样本-冠心病病人的临床处置

样本

冠心心衰的临床处置

【学习目标】

一、技能目标

1．熟练收集冠心病患者的资料。

2．学会根据收集到的具体资料判断疾病和护理问题。

3．根据判断熟练进行处置。

4．学会监测血压、吸氧。

二、知识目标

1．掌握冠心病病人病因、冠心病急症的临床表现、现场急救、用药注意事项、健康教育、护理要点。2．熟悉冠心病的临床表现、分型、特异性辅助检查、治疗原则；

3．了解冠心病的危险因素，冠心病的发病机制。

【任务描述】

患者，男，71岁，因反复胸闷气促心悸20余年，加重伴双下肢浮肿3天，来院就诊。

作为接诊医生，请对新病人进行接诊和临床处置。

【任务实施】

一、接诊及收集资料用心倾听，开放式引导，重视与患者沟通。

1.S(主观资料)：

⑴病史：于20余年前发现胸闷气促、心悸、头晕、无胸痛、无头痛、无恶心呕吐等不适，长期口服“欣康”等药物治疗，3天前出现双下肢浮肿，夜尿增多，胃纳减退。

⑵心理-社会状况：患者高中文化，（退休前办公室职员）退休人员，不锻炼。饮食口味偏重，常吸烟偶饮酒。性格内外型，自信心强，忍耐性好。无医疗费用顾虑，但担心疾病复发与出院后正常活动受限。五口之家，家庭关系和睦，邻里关系融洽。享受退休职工医疗保险。

2．O（客观资料）

⑴体格检查：体温36.5℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压 140/95mmHg，身高175cm，体重68.9Kg，肺部听诊有湿罗音，听诊心律绝对不齐，检查无明显异常，腹部检查未发现阳性体征。

⑵辅助检查：

①实验室检查：血常规示白细胞4.39*10^9/L，中性75.4%，大生化，甲状腺功能未见明显异常。

甘油三酯 3.50mmol/L，血清总胆固醇6.70mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)

1.0mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）4.52mmol/L。

②心电图检查：房颤心律。

③胸部X线检查：心影增大，B超检查检查正常。

二、A（评估）

1．目前该患者存在什么问题？在患者的陈述中，有哪些是与冠心病有关的危险因素？患者属于哪种类型？病情严重程度如何？

⑴目前该患者存在：冠心病（心衰、心律失常）。患者于短期内出现胸痛心悸气促，心率110次/分，律绝对不齐，心音强弱不一，伴双下肢浮肿、夜尿频多等，系病情危重的征兆。应首先采取一切有效措施控制心绞痛症状。

该患者存在以下危险因素：1）年龄，性别；2）摄盐量过多、饮酒；3）肥胖（BMI=27.76kg/m2）；4）高脂血症（甘油三酯 3.50mmol/L，总胆固醇＞6.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇＞2.0mmol/L）；5）职业因素；6）家族倾向。

⑵患者属于冠状动脉作样硬化性心脏病（心力衰竭和心律失常型）。

依据如下：1）老年男性；2）有冠心病病史20年；3）加重伴双下肢浮肿3天；4）心电图检查：房颤心律；5）甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇增高，高密度脂蛋白胆固醇降低。

2．目前该患者主要存在哪些护理问题？

（1）舒适的改变（视力模糊、头痛）：与血压急剧增高有关。

（2）活动无耐力：与心力衰竭有关。

（3）知识缺乏：与平时症状轻微以致患者不重视疾病有关。

（4）潜在并发症（脑血管意外，心、肾功能衰竭）：与血栓掉落有关。

（5）有受伤的危险：与高血压头晕、眼底病变（视力改变）、降压药致血压过低有关。

（6）焦虑：与担心疾病的预后有关。

三、P（计划）－与患者协商，知情同意

1．一般治疗：

①体位：休息，提供一个安静的环境。避免不良刺激和不必要的活动，协助生活护理。

②吸氧，给予吸氧，保持呼吸道通畅。

③心理护理，稳定患者情绪。

④心电、血压、呼吸监护。严密监测血压，每5～10分钟监测血压一次。

⑤饮食指导：低盐、低脂饮食。

⑥每天称体重：比前一天增加0.5kg 说明心衰加重。

2．内科治疗：在于改善冠状动脉供血和心肌的营养，控制纠正心衰和心律失常。

①纠正心衰，如地高辛、西地兰、利尿剂等。

②扩张冠状动脉的药物：如欣康。

③抗血小版聚集、抗凝药物：如阿斯匹林。

④血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：如培哚普利。

⑤β受体阻滞剂：如美托洛尔（注意：心衰纠正有小剂量开始使用）。

⑥醛固酮受体拮抗剂：如螺内脂。

3．介入治疗。

4．外科治疗。

四、观察与护理

1．密切观察病情变化：监测生命体征，心电监护，观察有无呼吸困难、咳嗽、咳泡沫痰，突然胸骨后疼痛等心脏受损的表现；观察是否有头痛、头晕，精神状态、视力、语言能力、肢体活动障碍等急性脑血管疾病的表现；注意观察血压，是否出现低血压症状；注意观察是否有心前区、上腹部不适，警惕心绞痛的不典型发作。

2．正确记录出入量，注意尿量变化，水肿以及每日体重变化，及早发现钠水潴留。

3．注意观察效果、药物副作用。

（1）心衰治疗中有多种药物具有降压效果，如利尿剂、ACEI类药物等，若患者在住院期间，出现起床时突然出现眩晕、心悸、恶心、心率增快，测量血压为100/60mmHg，患者可能发生了体位性低血压。护士应协助患者平卧，并头低足高位。监测患者生命体征变化，指导患者离床时要缓慢改变体位（3个“半分钟”），防止血压骤降引起晕厥而发生意外。床边备椅凳及其他协助患者站立的辅助设备。要建议减少剂量或停药。

（2）培哚普利为ACEI类药物，其不良反应主要为干咳，若患者抱怨因干咳影响晚上不能入睡，要建议换药。

（3）应用β受体阻滞剂，会加重心衰、引起低血压、心动过缓、传导阻滞、糖代谢异常、诱发哮喘。应指导患者定期测量脉搏、监测EKG、血糖，注意是否出现药物不良反应；叮嘱患者按医嘱从小剂量开始服药，不可擅自加量，以免突然停药发生“停药综合征”。

（4）应用利尿剂，主要副作用是低钾，注意询问患者是否有四肢无力等，是否存在电解质紊乱。

（5）应用洋地黄类药物，最主要的反应是各类心律失常，若患者出现恶心，呕吐，心慌，乏力，以及心电图显示房室传导阻滞，ST段改变等，需注意是否是由洋地黄类药物过量引起。

五、健康教育

一、预防重于治疗: 如高血压、高血脂症、糖尿病等应及早治疗。

二、调整环境，学习放松心情，维持愉快平稳的心情。

三、养成每日运动的习惯，每次运动约20～60分为宜，可渐进增加。