2019营养指南解读和肠内营养喂养流程

《2016 ASPEN/SCCM重症病人营养指南》 也更倾向于“以EN为核心，PN为补充” 和“早期开始肠内营养治疗”的营养治疗策略！
EN vs PN
对于需要营养支持 治疗的重症病人， 应当优先选择 EN 而非 PN（B 级)
营养时机
推荐不能进食的重 症 患 者 在 24~48 小时内开始早期肠 内营养 （B级）
L4
对于肠道缺血或严重胃 肠道动力障碍的高危患 者，我们建议避免选择 含有可溶性与不可溶性 纤维的配方
E4b
解
1、腹泻、消化吸收不良等情况，选择短肽配方。
读
2、提高EN耐受性，选择短肽配方。
3、肠道动力障碍，可以考虑选择无纤维的制剂，如短肽配方
膳食纤维
E4a
我们建议成年危重病患者不应常规预防性应用混合纤维配方的商品化 肠内营养制剂，以促进肠动力或预防腹泻。
重症患者的营养治疗
张继承 山东省立医院重症医学科
2020/4/9
重症患者营养支持治疗总目标
• 供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器 官结构与功能；
• 通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能， 增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归，改 善预后；
肠内营养治疗的临床意义
• 维护肠道屏障功能 • 代谢支持和代谢调理 • 显著降低病死率 • 显著降低感染发生率 • 减少住院时间
建议充分的（大剂量的）蛋白质供给。蛋白质需求预计为1.2 – 2.0
C4 g/kg/天（实际体重），烧伤或多发伤患者对蛋白质的需求量可能更高
（见M和P部分）。
急性肾衰(ARF)或急性肾损伤(AKI)的ICU患者使用标准肠内营养
J1 配方，并摄入ICU推荐的标准剂量蛋白质（1.2-2.0g/kg实际体重/天）
D6
根据专家共识，我们建 议不要因ICU患者发生腹 泻而自动中止EN，而应继 续喂养，同时查找腹泻的 病因以确定适当的治疗。
误吸高风险
D4
以下情况考虑误吸高风险： 无法保护的气道； 机械通气； 年龄>70岁； 意识水平下降； 神经功能缺损； 俯卧位； 胃食管反流； 搬运出ICU; 间歇推注给予肠内营养； 口腔护理不佳； 护士/患者比例不足
B5
根据专家共识，我们 建议在血流动力学不稳 定时，应当暂停EN直至 患者接受了充分的复苏 治疗和（或）病情稳定。 对于正在撤除升压药物 的患者，可以考虑谨慎 开始或重新开始EN。
EN剂量：滋养还是充分
C2
对于急性呼吸窘迫综合征(ARDS)/急性肺损伤(ALI)患者以及预期机械通气时 间≥ 72小时的患者，我们推荐给予滋养型或充分的肠内营养，这两种营养补充策 略对患者住院第一周预后的影响并无差异。
E1
I1
解读： 1、明确否定“高脂低碳 水化合物配方”； 2、2011年CCM和 JAMA先后发表的两项 大样本RCT研究，显示 经肠内给予“鱼油”对 ALI患者有害；究其原因， 是高脂促进了炎症过程。
解读
1、A Phase II Randomized Placebo-Controlled Trial of Omega-3 Fatty Acids for the Treatment of Acute Lung Injur.
营养评估
A1 根据专家共识，我们建议对收入ICU且预计摄食不足的
患者进行营养风险评估（如营养风险评分NRS-2002， NUTRIC 评分）。高营养风险患者的识别，最可能使其 从早期肠内营养治疗中获益。
根据营养风险考虑治疗策略
C1
营养风险较低及基础营养状况正常、 疾病较轻（例如NRS-2002 ≤ 3 或 NUTRIC评分≤ 5）的患者： 即使不能自主进食， 住ICU的第一周不需要特别给予营养 治疗。
D5
根据专家共识，我们建议，无论食 物蓝染抑或其他染色剂，均不能作 为判断EN误吸的标记物。根据专家 共识，我们也不建议在ICU使用葡 萄糖氧化酶试纸检测误吸。
采用喂养流程
D3a
我们推荐制定并实施 肠内营养喂养方案 (Feeding Protocol)， 以提高实现目标喂养的 比例。 证据质量：中到高
D1
根据专家共识，我们建 议应每日监测EN耐受性。 我们建议应当避免不恰当 的中止EN。我们建议，患 者在接受诊断性检查或操 作期间，应当尽可能缩短 禁食状态(NPO)，以免肠 梗阻加重，并防止营养供 给不足。
D2a/D2b
我们建议不应当把 GRV作为接受EN的ICU 患者常规监测的指标。
对于仍然监测GRV的 ICU，应当避免在GRV < 500 ml且无其他不耐 受表现（见D1部分）时 中止EN。
以EN为核 心
PN为补充
营养评估 热卡与蛋白质需要量 营养途径与耐受性监测 EN和PN配方选择 特殊疾病的营养治疗
EN配方：短肽
我们建议在持续性腹泻、 对纤维制剂无反应、怀 疑吸收不良的患者使用 短肽制剂；
E4b
对于中重度急性胰腺炎, 应采取措施提高肠内营 养耐受性：把整蛋白制 剂换为含短肽和MCT的制 剂，或者几乎无脂肪的 制剂。
内容结构
以EN为核 心
PN为补充
营养评估 热卡与蛋白质需要量 营养途径与耐受性监测 配方选择 特殊疾病的营养治疗
营养途径：更加倾向EN
对于需要营养支持治疗的危 重病患者，我们建议首选EN而 非PN的营养供给方式。
对于低营养风险（如：NRS2002≤3或NUTRIC评分≤5）、不 适宜早期肠内营养、且入ICU 7天 仍不能保证经口摄食量的患者:
C3
高营养风险患者（如：NRS-2002 ≥ 5 或不考虑IL-6情况下NUTRIC 评分≥ 5）或严重营养不良患者： 1、只要能耐受，应在24–48小时内 尽快达到目标量，同时注意监测再喂 养综合征。 2、为了让患者在住院第一周内从 EN获益，应努力争取于48–72小时 内提供> 80%蛋白质与能量目标量。
D4a/D4b
误吸高风险患者，放置 幽门后喂养通路; 采用持续输注的方式给 予EN。
D4c
对于存在误吸高风险的 患者，我们建议一旦临 床情况允许，即给予药 物促进胃肠蠕动，如促 动力药物（甲氧氯普胺 或红霉素）。
误吸高风险
D4d
我们建议采取相应护理措施降低误 吸与VAP的风险。对于接受EN且 有气管插管的所有ICU患者，床头 应抬高30°–45°，每日2次使用氯 已定进行口腔护理。
解读
1、严重的全身性感染、感染性休克早期， SAP发病一周内，不应给予PN(无论是 TPN，还是补充性PN.) 2、按照指南意见，胃肠外科择期手术后 给予7天以内的PN, 是不必要的行为。
EN启动时机
B1
对于不能维持自主 进食的危重病患者， 我们推荐在24 – 48
小时内通过 早期EN
开始营养支持治疗。
N5
严重全身性感染患者，不应常规使用免疫调节型肠内营养制剂。
内容结构
以Eห้องสมุดไป่ตู้为核 心
PN为补充
营养评估 热卡与蛋白质需要量 营养途径与耐受性监测 配方选择 特殊疾病的营养治疗
呼衰
不应使用高脂配方；免疫调节配方不确定
E3
有关ARDS与严重ALI患者 使用含有抗炎作用的脂 肪（例如ω-3 鱼油，琉 璃苣油）及抗氧化剂的 肠内营养制剂，目前临 床资料相互矛盾，因此 我们不做任何推荐。
E2
在MICU患者，不应常规使用免疫调节型肠内营养制剂（精氨酸及其他药物， 包括EPA、DHA、谷氨酰胺与核苷酸）。
E3
有关ARDS与严重ALI患者使用含有抗炎作用的脂肪（例如ω-3鱼油，琉璃苣油） 及抗氧化剂的肠内营养制剂，目前临床资料相互矛盾，因此我们不做任何推荐。
F4
危重症患者使用肠内营养，不应常规添加谷氨酰胺。
H7
根据专家共识，当EN耐受性提高，达到目标能量60%以上时，我们建议 经PN途径供给的能量可逐渐减量至终止。
EN 途径
基于专家的共识，我们建议 经胃开始喂养是多数危重病患 者可接受的EN方式。
对于误吸风险高的患者，我们推荐 改变喂养层级，放置幽门后喂养通路。
B4 D4a D4 D4c
监测耐受性
CCM. 2011 July ; 2、 Enteral Omega-3 Fatty Acid, -Linolenic Acid,and Antioxidant Supplementation in Acute Lung Injury.
免疫调节配方
MICU患者不应常规使用免疫调节型EN制剂 (包括鱼油、谷氨酰胺、精氨酸、核苷酸等)
高脂配方
使用呼衰配方（高脂低 碳水化合物配方）以降 低呼吸商的原理是错误 的（erroneous）： 1、只有在过度喂养时才 可能降低呼吸商； 2、大量的omega-6脂 肪酸，促进了炎症过程。
某些高脂/低碳水化合 物特殊配方系根据呼吸 商与减少CO2产生而设 计，我们建议不要将这 种配方用于合并急性呼 吸衰竭的ICU患者。 We suggest。。。 Not be used 。。。。
D3b
根据专家共识，我 们建议考虑采用容量目 标为指导的喂养方案或 多重措施并举的喂养方 案。
解读
1、国外多项关于喂养流 程的应用研究，发现不 仅有助于EN的实施，甚 至影响患者的临床结局。 2、参考国内外经验、结 合医院实际情况，制定 喂养流程。 3、在指南--流程的基础 上，再考虑个体化；
内容结构
7天后给予PN支持。
B2 G1
G2
根据专家共识，确定存在高营养风险 （如：NRS-2002≥5或NUTRIC评分 ≥6）或严重营养不良的患者，如果EN不 可行，我们建议入ICU后尽早开始PN。
G3 无论低或高营养风险患者，接受肠
内营养7-10天，如果经EN摄入能量 与蛋白质量仍不足目标的60%，我们 推荐应考虑给予补充型PN。在开始 EN7天内给予补充型PN，不仅不能 改善预后，甚至可能有害。
膳食纤维表现出的临床效果
减少便秘
促进 胃肠道动力
维护肠道结构 和屏障功能
延缓 血糖波动
降低 腹泻发生
增加 肠道正常菌群
可溶性膳食纤维在肠道内全部酵解，产生短链脂肪酸 短链脂肪酸-SCFA是肠粘膜，尤其是结肠粘膜细胞的最主
要营养底物 维护和保护肠粘膜结构的完整性，维 护肠屏障功能
(能全力、康全力:可溶性膳食纤维比例高达：47%）
N4
根据专家共识，我们建议在全身性感染早期给予滋养型喂养策略（定义为1020 kcal/h或不超过500 kcal/day），如果耐受良好，则24-48小时后开始增加 喂养量，第一周内达到80%目标量。我们建议蛋白质供给量为1.2-2.0 g/kg/天。
PN剂量
H2
对于高营养风险或严重营养不良、需要PN支持的患者，我们建议住ICU 第一周内给予低热卡PN（≤20 kcal/kg/day 或能量需要目标的80%）， 以及充分的蛋白质补充（≥ 1.2 g/kg/day）。
与能量（25-30kcal/kg/天）。
接受血液透析或CRRT的患者增加蛋白质补充，最大剂量可达2.5
J2 g/kg/天。
蛋白需要量
基于专家共识，我们建议开放腹腔患者按照15-30 g／每升渗液丢
M3b 失量额外增加蛋白质补充。能量需求与其他ICU患者相同。
N4
我们建议脓毒症患者蛋白质供给量为1.2-2.0 g/kg/天。
热卡需要量
A3a
如果有条件且不影响测量准确性的因素时，建议应用间接能量测定 (间接测热法，indirect calorimetry，IC) 确定能量需求。
A3b
根据专家共识，当没有IC时，我们建议使用已发表的预测公式或基于 体重的简化公式(25–30 kcal/kg/ day)确定能量需求。
蛋白需要量
不建议早期PN
根据专家共识，我们建议当重
在严重全身性感染或感染性
症急性胰腺炎患者不能给予EN时，
休克的急性期，无论营养风险
在胰腺炎发病一周后应考虑使用
程度如何，我们不建议给予
PN。
TPN、或在早期EN的同时添加
L6 N2 补充性PN。
根据专家共识，对于上消化道大手 O5
术且不能接受EN的患者，仅在预计需 要PN治疗7天以上时才给予PN; 除非患者存在高营养风险，否则PN不 应在术后立即开始，而应延迟至5-7 天后开始。
E4b
根据专家共识，我们建议如有持续性腹泻表现，可考虑应用含有混合 纤维配方的肠内营养制剂。
根据专家共识，建议血流动力学稳定的内科与外科ICU患者，可常规添加
F1
可酵解的可溶性纤维（如低聚果糖、 菊粉）。合并腹泻患者推荐添加10-
20g可溶性纤维，于24小时内分次给予。
E4b
对于肠道缺血或严重胃肠道动力障碍的高危患者，我们建议避免选择含 有可溶性与不可溶性纤维的配方。