营养指南解读和肠内营养喂养流程.ppt

内容结构
以EN为核 心
PN为补充
营养评估 热卡与蛋白质需要量 营养途径与耐受性监测 配方选择 特殊疾病的营养治疗
营养途径：更加倾向EN
对于需要营养支持治疗的危 重病患者，我们建议首选EN而 非PN的营养供给方式。
对于低营养风险（如：NRS2002≤3或NUTRIC评分≤5）、不 适宜早期肠内营养、且入ICU 7天 仍不能保证经口摄食量的患者:
建议充分的（大剂量的）蛋白质供给。蛋白质需求预计为1.2 – 2.0
C4 g/kg/天（实际体重），烧伤或多发伤患者对蛋白质的需求量可能更高
（见M和P部分）。
急性肾衰(ARF)或急性肾损伤(AKI)的ICU患者使用标准肠内营养
J1 配方，并摄入ICU推荐的标准剂量蛋白质（1.2-2.0g/kg实际体重/天）
7天后给予PN支持。
B2 G1
G2
根据专家共识，确定存在高营养风险 （如：NRS-2002≥5或NUTRIC评分 ≥6）或严重营养不良的患者，如果EN不 可行，我们建议入ICU后尽早开始PN。
G3 无论低或高营养风险患者，接受肠
内营养7-10天，如果经EN摄入能量 与蛋白质量仍不足目标的60%，我们 推荐应考虑给予补充型PN。在开始 EN7天内给予补充型PN，不仅不能 改善预后，甚至可能有害。
营养评估
A2 根据专家共识，我们建议营养评估应当包括对于合并症、
胃肠道功能以及误吸风险的评估。我们建议不要使用传统 的营养指标或其替代指标，因为这些指标在ICU的应用并 非得到验证。
根据营养风险考虑治疗策略
C1
营养风险较低及基础营养状况正常、 疾病较轻（例如NRS-2002 ≤ 3 或 NUTRIC评分≤ 5）的患者： 即使不能自主进食， 住ICU的第一周不需要特别给予营养 治疗。
解读
1、严重的全身性感染、感染性休克早期， SAP发病一周内，不应给予PN(无论是 TPN，还是补充性PN.) 2、按照指南意见，胃肠外科择期手术后 给予7天以内的PN, 是不必要的行为。
EN启动时机
B1
对于不能维持自主 进食的危重病患者， 我们推荐在24 – 48
小时内通过 早期EN
开始营养支持治疗。
《2016 ASPEN/SCCM重症病人营养指南》 也更倾向于“以EN为核心，PN为补充” 和“早期开始肠内营养治疗”的营养治疗策略！
EN vs PN
对于需要营养支持 治疗的重症病人， 应当优先选择 EN 而非 PN（B 级)
营养时机
推荐不能进食的重 症 患 者 在 24~48 小时内开始早期肠 内营养 （B级）
内容结构
以EN为核 心
PN为补充
营养评估 热卡与蛋白Baidu Nhomakorabea需要量 营养途径与耐受性监测 配方选择 特殊疾病的营养治疗
营养评估
A1 根据专家共识，我们建议对收入ICU且预计摄食不足的
患者进行营养风险评估（如营养风险评分NRS-2002， NUTRIC 评分）。高营养风险患者的识别，最可能使其 从早期肠内营养治疗中获益。
B5
根据专家共识，我们 建议在血流动力学不稳 定时，应当暂停EN直至 患者接受了充分的复苏 治疗和（或）病情稳定。 对于正在撤除升压药物 的患者，可以考虑谨慎 开始或重新开始EN。
EN剂量：滋养还是充分
C2
对于急性呼吸窘迫综合征(ARDS)/急性肺损伤(ALI)患者以及预期机械通气时 间≥ 72小时的患者，我们推荐给予滋养型或充分的肠内营养，这两种营养补充策 略对患者住院第一周预后的影响并无差异。
热卡需要量
A3a
如果有条件且不影响测量准确性的因素时，建议应用间接能量测定 (间接测热法，indirect calorimetry，IC) 确定能量需求。
A3b
根据专家共识，当没有IC时，我们建议使用已发表的预测公式或基于 体重的简化公式(25–30 kcal/kg/ day)确定能量需求。
蛋白需要量
N4
根据专家共识，我们建议在全身性感染早期给予滋养型喂养策略（定义为1020 kcal/h或不超过500 kcal/day），如果耐受良好，则24-48小时后开始增加 喂养量，第一周内达到80%目标量。我们建议蛋白质供给量为1.2-2.0 g/kg/天。
PN剂量
H2
对于高营养风险或严重营养不良、需要PN支持的患者，我们建议住ICU 第一周内给予低热卡PN（≤20 kcal/kg/day 或能量需要目标的80%）， 以及充分的蛋白质补充（≥ 1.2 g/kg/day）。
C3
高营养风险患者（如：NRS-2002 ≥ 5 或不考虑IL-6情况下NUTRIC 评分≥ 5）或严重营养不良患者： 1、只要能耐受，应在24–48小时内 尽快达到目标量，同时注意监测再喂 养综合征。 2、为了让患者在住院第一周内从 EN获益，应努力争取于48–72小时 内提供> 80%蛋白质与能量目标量。
与能量（25-30kcal/kg/天）。
接受血液透析或CRRT的患者增加蛋白质补充，最大剂量可达2.5
J2 g/kg/天。
蛋白需要量
基于专家共识，我们建议开放腹腔患者按照15-30 g／每升渗液丢
M3b 失量额外增加蛋白质补充。能量需求与其他ICU患者相同。
N4
我们建议脓毒症患者蛋白质供给量为1.2-2.0 g/kg/天。
重症患者的营养治疗
张继承 山东省立医院重症医学科
重症患者营养支持治疗总目标
• 供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器 官结构与功能；
• 通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能， 增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归，改 善预后；
肠内营养治疗的临床意义
• 维护肠道屏障功能 • 代谢支持和代谢调理 • 显著降低病死率 • 显著降低感染发生率 • 减少住院时间
不建议早期PN
根据专家共识，我们建议当重
在严重全身性感染或感染性
症急性胰腺炎患者不能给予EN时，
休克的急性期，无论营养风险
在胰腺炎发病一周后应考虑使用
程度如何，我们不建议给予
PN。
TPN、或在早期EN的同时添加
L6 N2 补充性PN。
根据专家共识，对于上消化道大手 O5
术且不能接受EN的患者，仅在预计需 要PN治疗7天以上时才给予PN; 除非患者存在高营养风险，否则PN不 应在术后立即开始，而应延迟至5-7 天后开始。