第二章保持气道通畅

环甲膜穿刺通气 位置(1)
第六节 环甲膜穿刺通气
环甲膜穿刺通气 位置(2)
环甲膜穿刺通气 位置(3)
第七节 气管内插管
• 通过特殊器械和方法将气管导管插入气管内是 开放气道的一种有效措施，既可用于深昏迷病人， 也可用于浅昏迷或清醒的病人。气管导管前端附 有一个可充气的套囊用于封闭气管间隙防止漏气 和胃内容物反流误吸。然而，气管插管需要一定 的器械，是一门专业性很强的技术，特别是对浅 昏迷、牙关紧闭及清醒病人，插管的难度更大。 如操作不当容易损伤口、咽喉及牙齿或刺激咽喉 部产生呛咳、屏气、喉痉挛，反而加重缺氧和气 道阻塞。长时间保留气管导管需采取一些有效措 施如镇静、安定、肌松等，否则易造成气管粘膜 损伤。因此，气管插管不能作为开放气管的首选 方法，应在手法开放的基础上或手法难以确保通 畅的基础上进行。
• 卒中患者可由于误吸或合并肺炎而出现呼吸衰竭。
• 气管插管标准： 昏迷：GCS<8 不能自行清除分泌物 咳嗽或吞咽反射消失 由于舌或咽喉部肌肉失张力而致的呼吸道梗阻 呼吸窘迫或衰竭的体征：PO2↓,PaCO2↑,RR↑,附 属肌肉辅助呼吸
插管用品
喉镜 由镜片、镜柄两 部分组成，镜片的 形状有直形和弯形 两种，规格有大、 中、小3类；
气管插管适应证（2）
4、存在着上呼吸道损伤、狭窄、阻 塞、气管食道瘘等影响正常通气者。
5、病人自主呼吸突然停止，紧急建 立人工气道行机械呼吸和治疗者。
6、各种全麻手术；
相对禁忌症
1、喉头水肿； 2、急性喉炎； 3、升主动脉瘤； 4、在心肺复苏时没有绝对禁忌症
有关的解剖学知识
脑卒中患者气管插管标准
存活率为 23％。
气管插管概念
• 将合适的导管插入气管内的操作。它 是建立人工通气道的可靠途径。
只有呼吸道畅通(即开放气道)， 才有可能进行有效的人工辅助通气。 无论是抢救重度外伤还是内科危重病 人，首要措施就是保持呼吸道畅通； 尤其在心肺复苏的过程中，无论是基 础生命支持（第一个ABCD）还是高 级生命支持（第二个ABCD），排在 第一位“A”的始终是开放气道。
气管插管的方法
早期给予气管插管 可改善心跳骤停患者的抢救成功率
• 美 国 华 盛 顿 King County 地 区 对 1991 至 2003年期间的693名心跳骤停患者在入院前 接受了气管插管分组的研究。
• 试验组（从发病到气管插管的间隔不超过 12分钟），存活率为46％。源自文库
• 对照组（从发病到气管插管的间隔超过12 分钟），
微弱、无效的咳 嗽
吸气时发出高频 的声音或者沒有声 音
嘴唇皮肤青紫
第二节 手法清理气道
在头后仰或三步法开放气道后，仍不 能有效地进行正压通气，如吹气有阻 力或胸廓不能抬起，此时就应考虑气 道内可能有异物或分泌物堵塞，另外， 当清醒病人突然不能讲话，不能咳嗽， 有窘迫、窒息症状时，也应考虑气道 突然堵塞的可能，需立即进行手法气 道清理。
昏迷而有自主呼吸的，可采用稳定侧卧位 （continuous lateral recumbent position）来保持
气道通畅。
图2-1-2 稳定侧卧位的操作法
开放气道，清除呼吸道异
物，保持呼吸道持续畅通。 开放气道的徒手方法有：1.仰 头举颏法：一手置于前额使 头后仰，另一手的食指与中 指置于下颌骨的颏部，将下 颌抬举起来；2.仰头抬颈法： 一手置于前额使头后仰，另 一手置于病人的颈后，将颈 部托起。注意：开放气道是 一个持续状态，在整个复苏 中应时刻注意；有口内异物 （包括分泌物）时应及时手 法清除。
喉罩在急救复苏中的应用
• （一）保持气道通畅 喉罩的通气效果 比面罩好，操作比气管插管方便，在 保持气道通畅方面有一定优越性，特 别是适用于颈部外伤，不宜作气管插 管的病人。
• （二）困难气管插管的辅助/替代手段
喉罩的并发症
（一）呼吸道梗阻 常见原因是位置不 当，罩囊边缘或会厌覆盖于声门开口 处，阻塞呼吸道，应立即拔出重插。
• 二）如病人已昏迷不醒，则先将其置 于俯侧位，头尽量向下，操作者膝部 顶住病人腹部以保持体位，在病员背 部两肩胛间连线拍击3-5次，接着让病 人仰卧，按压腹部或胸部3-5次，如是 反复多次。
（三）婴幼儿和小儿 拍背时使病人脸
向下，操作者一手托住颏颈部，膝 部顶住其腹部，用另一手轻拍背部35次。
拍背法 哈姆立克法
二、口咽通气法
用一种特殊的通气管道经口插入，维持气 道通畅。该管一般由塑料或橡胶制成，插 管时，病人仰卧，强迫开口，将通气管插 入口腔，置于舌体上面，凸面先向上，插 入后再旋转180度，使凹面向上直达咽部， 有气流冲出或吹气时胸廓抬起即为位置正 确，插入过深反而阻塞气道，切忌粗暴强 行插入，以免损伤牙齿、舌体及咽后壁 。
• 快速气管插管（rapid sequence intubition，RSI） 给予肌肉松弛剂和镇静麻醉药物。
气管插管适应证（1）
1、因严重低氧血症或高碳酸血症，或其 他原因需要较长时间机械通气，而又 不考虑进行气管切开者。
2、不能自主清除上呼吸道分泌物，胃内 返流物或出血，随时有误吸危险者。
3、下呼吸道分泌物过多或出血需要反复 吸引者。
其作用有
①任何体位下均能保持呼吸道通畅。 ②有利于呼吸管理，辅助或控制呼吸。 ③增加有效气体交换量。 ④消除气管、支气管内分 泌物或脓血。 ⑤防止呕吐物或返流物所 致误吸窒息的危险。 ⑥便于气管内给药。
气管插管分类
• 经鼻气管插管（nasotracheal intubation， NTI）
• 经口气管插管（orotacheal intubition， OTI）
鼻咽通气法 口咽通气法
一、鼻咽通气法
• 用一根柔软的橡胶或塑料管道，外涂 润滑液或麻醉液，鼻腔充分湿润后，从一 侧鼻孔内插入，出后鼻孔后抵达咽喉部， 按压胸部可见气流从导管内冲出，或从导 管内吹气，见胸廓抬动证明位置正确。导 管过深将进入食管或刺激喉部产生痉挛。 本法适用于浅昏迷病人，插入后比较容易 耐受，但插管技术要求高，鼻粘膜容易损 伤出血造成新的阻塞。
呼吸道受阻
10Sec意识丧失
引起呼吸困难/ 甚至停止
身体组织缺 氧
呼吸及心脏停止
30Sec呼吸停止 60Sec瞳孔散大 4Min无氧代谢停止
5Min脑内ATP枯竭 6Min脑神经不可逆 病理变化
常见的气道阻塞原因
（1） 舌根下坠，主要发生于昏迷病员 （2） 呼吸道异物、分泌物或血液 （3） 喉痉挛、系损伤、呼吸道分泌物等对
二、试作正压通气
• 头后仰完成后，应试作正压通 气、观察胸廓抬动情况，以评 估气道开放的程度。
• 常通过口对口、 • 口对辅助通气 • 器械，慢慢吹 • 张肺。
意识丧失的病人开放气道
• 应立即使患者仰卧在坚固的平 （地）面上
• 保持呼吸道通畅：清除异物和 正确的头部位置
呼吸道异物判断
无法说话、用力 咳嗽或者哭
• 虽然，本法操作方便，成功率高，在 肓视就能完成，但维持气道通畅的效 能不大，又不能控制喉痉挛和进行气 管内吸引，所以临床意义不如气管插 管。它主要用于院外急救，作为单纯 面罩通气的一种变更的方法，只适用 成人，对16岁以下儿童，吞服腐蚀剂 及有食管疾患的病人禁用。
第五节 喉罩
• 1983年由英国麻醉医师Brain研制的一 种维持气道通畅的新方法，完整的喉 罩由一根通气导管和一个硅酸卵圆形 可充气罩二部分组成，两者间夹角30 度，插入喉头后，向罩内注入适量空 气即可形成闭封覆盖喉头，通过导管 即能通气，本法操作简便，对咽喉及 气管粘膜损伤小，又无心血管副作用， 故已广泛应用于临床麻醉及危重病人 抢救中的气道管理
（二）反流和误吸 由于罩囊漏气或 注气不足，使边缘不能有效密封咽喉 部。
第六节 环甲膜穿刺通气
本法主要用于急救现场，当上呼吸道阻塞， 尚有自主呼吸时，在手法开放气道的同时， 为了争取抢救时机，可行紧急环甲膜穿刺 通气。此措施常能达到起死回生的效果， 是医护人员必须掌握的技术，也是心肺复 苏培训的重要内容之一。最简单的方法是 病人仰卧位，头尽量后仰，用一根粗注射 针头-16号，刺向环甲膜进入气管腔，进入 后即有气流冲出，随即，上呼吸道阻塞的 症状改善或解除。环甲膜穿刺法只能作为 临时应急措施，不能替代气管插管。
第四节阻塞食管阻法塞气食道管通法气气道通气
图2－4－1 食管阻塞法通气
A. 拇指深入病员口中提起下颌； B. 将阻塞导管插入病员口中； C. 导管沿舌体上插入食管； D. 紧压面罩作人工通气
• 插管时，先将面罩移向近端，病人 仰卧位，头后仰，操作者一手持导 管，一手提起病人的下颌，在舌背 上顺势将导管插入食管，确定无误 后将套囊充气，并把面罩紧压于病 人口唇上，即可进行正压通气。
推腹法
图13 侧卧位 背部拍击法 图14 婴儿背部拍击法 图4－3－4 腹部手拳冲击法 图4－3－5 腹部手拳冲击法
婴幼儿拍背法
婴幼儿压腹法
•施以 5 次胸部快速推压 •施以 5 次快速的背击
第三节 咽道通气法
用特殊管道，插入咽部使适用舌根前 移，达到解除呼吸道阻塞的目的，实 际上代替了气道开放三步法中的托下 颌和张口2个步骤，适用于昏迷病人， 避免长时间托下颌的疲劳。
第二章 保持气道通畅
Keep Respiratory Tract Unstoppable
Department of Emergency Medicine Tangdu
Hospital Fourth Military Medical University 第四军医大学唐都医院急诊科 曹义战
保持气道通畅的重要性
（肌肉松驰）
用手下颌上提取出异物 （肌肉非常松驰）
• （二）齿后插入法 对牙关紧闭者 可用。操作进可用一食指从病人口 角处手入，经颊部与牙齿间进入口 腔，一直伸到最后上下臼齿之间， 将口张开。
•三）舌一下颌上提法 用于牙关完全 松弛的病人。操作者拇指伸入病员的 口咽部，抬起舌根。
二、拍背法
• （一）如病人尚清醒，发现有气道堵 塞，则鼓励其深呼吸或咳嗽，置头低 位，利用重力将异物或分泌物排出， 或令病人张口，操作者用手指将异物 扣出。如上述方法效果不佳，可使病 人立位，操作者一手将病人颈部扶住， 另一手在病人背部，两肩胛连线处， 连续拍击4-5次，然后，双手按压病员 的腹部或胸部4次，以帮助呼吸道内异 物或分泌物排出。
第四节 阻塞食管法气道通气
• 昏迷、呼吸停止而不能作气管插管的病人， 可用阻塞食管法作气道通气。由于食管已 被阻塞，可防止胃液反流。常用的阻塞导 管为一个大口径的圆管，外套一个可移动 的面罩，圆管的口径与气管导管相似，其 远端为一个封闭的肓端，外有套囊，充气 时可阻塞食管，圆管在相当于咽水平上有 许多小孔，正压通气时，由于封闭肓羰的 作用，食管受阻，不能进入食管及胃，于 是经这些小孔进入气道。
气管插管术是建立通畅呼吸道 的简捷有效方法，除全身麻醉外， 在许多危重病人的抢救中，为有效 进行机械通气，清除气管内痰液或 血液，防止呕吐窒息，解除呼吸道 梗阻创造了先决条件。气管插管所 建立的人工气道，成为病人身上最 重要的一条“生命线”。
根据CPR`2000国际指南，气 管插管术是建立人工气道的“金 标准”；但不是唯一的金标准， 还有其他方法可以临时代替，如 无创性氧气面罩、喉罩通气道、 紧急环甲膜穿刺等；然而气管插 管仍旧是唯一最可靠的方法。
上呼吸道的刺激引起 （4） 支气管痉挛，大多为分泌物或误吸的
胃液引起
第一节手法开放气道
记住：开放气道三部法
头后仰-张口-托下颌
一、头后抑（backward tilt of head）一 手放在病人前额向下用力，另一手置 于颈后向上用力，通过一上一下的有 力配合，使头后仰，口微张。 颈部有损伤时，头不能过份后仰，也 不能左右转动，如必须转动，应保持 头、颈、胸在一轴线上。
•
一、强迫开口
• （一）双指交叉法 适用于牙关中度松弛病 人，操作者位于病人头顶侧或一侧，两食 指从病人口角处插入口腔内顶住下牙齿， 两拇指与食指交叉顶住上牙齿，利用这一 交叉力打开口腔，便于对气道进行清理。
用手指进入上下齿列之 后用力向前勾，口腔张 口（肌肉松驰困难）
手指交叉法打开口腔 手指取出口腔中异物