9. .第三章第三节维持气道通畅(2)

五、气管切开置管术
气管切开体位
气管切开部位
注意事项
术前：床边备急救药物与用物，及同型气管套管，以备急用。 术中：患者头始终正中位，并避免切开第1环，也不低于第5
环。 术后：①随时吸痰，每日定时清洗内管，做好维持下呼吸道通
畅的护理 。②保持适宜室温在22℃左右，湿度在90%以上。 ③保持颈部切口清洁。④防止套管脱出。 拔管：拔管前试行堵管1～3天，从半堵到全堵，如无呼吸困 难即可拔管，拔管后床边仍应准备气管切开包，以备急用。
5Min脑内ATP枯竭 6Min脑神经不可逆 病理变化
一、常见的气道阻塞原因
（1） 舌根下坠，主要发生于昏迷病员 是最常见的 （2） 呼吸道异物、分泌物或血液 （3） 喉痉挛、系损伤、呼吸道分泌物等对上呼吸
道的刺激引起 （4） 支气管痉挛，大多为分泌物或误吸的胃液引
起
手法开放气道
记住：开放气道三部法
加强气道护理，妥善固定导管，每班应记录导管置入的长 度。
最严重的并发症
气管导管误入食管，又不 能及时发现是最严重的并 发症 ！！！
六、气管切开置管术
适应证 1．喉阻塞严重，但病因不能迅速解除者。 2．需行人工呼吸者，且估计病情短期难以恢复或气管插管 时间过长者。
禁忌证 严重出血性疾病或气管切开部位下占位性病变而致的呼吸 困难。
注意事项
1.置入应小心缓慢，以免引起并发症，置入后，应立即检 查自主呼吸情况。
2.术后每日做好鼻腔护理，定时湿化气道，及时吸痰，加 强口腔护理，每1～2天更换鼻咽通气管一次并从另一侧鼻 孔插入。
三、喉罩置入术
适应证 1. 现场急救复苏需紧急通气者。 2. 处理困难气道时，代替气管内插管或插入气管导管。 3. 作为某些手术时作为常规通气道，如头面部烧伤换药、支气 管镜检查、头颈部手术等。
禁忌证 1. 颅底骨折者。 2. 各种鼻腔疾患，如下鼻大、鼻腔肿物、鼻出血等。
操作方法
用物准备 合适的鼻咽通气管，长度为鼻尖到耳垂的距离，外 径尽可能大且易通过患者鼻腔。
操作步骤 1. 患者取仰卧位，评估其神志、呼吸、鼻腔情况，选择合适一 侧鼻腔，清洁并润滑，必要时喷洒血管收缩药和局部麻醉药。 2. 置入通气管: 润滑鼻咽通气管外壁，将其弯曲面对着硬腭入 鼻腔，缓慢沿鼻咽底向内送入，直至通气管尾部达鼻腔外口。 3. 立即检查人工气道是否通畅 4 . 置管成功后，用胶布妥善固定。
头后仰-张口-托下颌
人工气道的建立
人工气道有助于保持患者气道通畅、清除呼吸道分泌物及 进行机械通气。分为上人上工气道和下人工气道。
建立上人工气道的方法有口咽通气管、鼻咽通气管、喉罩 置入术等
建立下上人工气道的方法有气管插管术、气管切开术、环 甲膜穿刺术等。
二、口鼻咽气道的使用及护理
咽部气道分为口咽气道 和鼻咽气道
操作步骤
4. 分离颈部组织，暴露气管。 5. 切开气管: 确定气管后，一般于第2～4气管环处，用尖
刀片自下向上挑开2个气管环。 6. 插入气管套管: 插入外管后，立即拔出管芯，放入内管，
吸净分泌物，并检查有无出血。 7. 创口处理: 气管套管上的带子系于颈部，松紧以放入1指
为宜；切口一般不予缝合。最后用一块开口纱布垫于伤 口与套管之间。 8. 术后用物合理处理，详细记录。
气管插管概念
将合适的导管插入气管内的操作。它是建 立人工通气道的可靠途径。
适应证 1．呼吸心脏骤停或窒息者。 2．呼吸衰竭需要进行机械通气者。 3．下呼吸道分泌物潴留需吸引者。 4、各种全身麻醉和复合麻醉手术者
禁忌证 1．喉部疾病，插管损伤可引起严重出血者。 2．颈椎骨折、脱位。
操作方法
操作步骤
直接放置法 用压舌板或舌拉钩协助，将口咽通气管的 咽弯曲部分沿舌面顺势送至上咽部，使舌根与口咽后 壁分开。
反向插入法 将口咽管的咽弯曲部分向腭部插入口腔 ，当其内口接近口咽后壁时（已通过悬雍垂），即将 其旋转180°，借患者吸气时顺势向下推送，弯曲部分 下面压住舌根，弯曲部分上面抵住口咽后壁。
禁忌证 1. 饱食、腹内压过高、有胃内容物反流误吸危险者。 2. 肺顺应性降低或气道阻力高需正压通气者。 3. 咽喉部病变致呼吸道梗阻或张口度小而难以置入者。
操作方法
用物准备 根据年龄与体重选择合适的喉罩，检查是否漏气并 润滑，另备注射器、胶布、吸引装置等。
操作步骤 1. 患者仰卧位，清除口腔内分泌物，头、颈部轻度后仰。 2. 置入喉罩: 有盲探和明视插入法。常用盲探插入法，即操作 者左手向下推开下颌，右手持喉罩，罩口朝向下颌，沿口腔中 线向下置入，贴咽后壁继续插入直至不能再推进。明视插入法 类似于气管内插管， 3. 气囊充气封闭，若喉罩位置正确，通气管通常会向外退出一 些。
吸道梗阻、反流或误吸、喉罩周围漏气、气 囊压力过高引起的神经损伤等。
四、环甲膜穿刺术
最简单的方法是病人仰卧位，头尽量后仰，用一根 粗注射针头-16号，刺向环甲膜进入气管腔，进入 后即有气流冲出，随即，上呼吸道阻塞的症状改 善或解除。环甲膜穿刺法只பைடு நூலகம்作为临时应急措施 ，不能替代气管插管。
适应证 1．急性上呼吸道严重梗阻，来不及气管切开者。 2．气管内给药、给氧者。 3. 牙关紧闭经鼻气管插管失败者。
（一）口咽通气管置入术及护理
适应证 口咽通气管只对没有咳嗽或咽反射的无 意识患者使用。常用于：
1.舌后坠或上气道肌肉松弛而致气道梗阻者、 2.手法开放气道无效者、 3.气管播管时替代牙垫， 4.癫痫发作或抽搐时保护舌齿免受损伤者等。
禁忌证 口咽通气管不应用于有意识或半意识的患 者，有以下情况时应慎用：
1.频繁呕吐、咽反射亢进者、 2.牙齿松动、上下颌骨损伤严重者、 3.咽喉部占位性病变者等。
操作方法
用物准备 合适的口咽通气管，长度相当于从口角至耳 垂或下颌角的距离。
操作步骤 患者取平卧位，头后仰，清除口腔内分泌物 ，使口、咽、喉三轴线尽量重叠。置入口咽通气管方法 有直接放置法和反向插入法。置入后检测人工气道是否 通畅。
操作方法 常用常规气管切开术或经皮气管切开术。
气管切开插管(4)
气管切开插管(5)
气管切开插管(10)
气管切开插管(13)
常规气管切开术
用物准备 ：气管切开手术包，不同型号气管套管，吸引 器，吸痰器，吸氧装置等。
操作步骤 1. 体位: 一般取仰卧位，肩部垫高，头后仰，保持正中位 ，使气管接近皮肤，暴露明显。 2. 常规消毒、铺无菌巾 、局部麻醉。 3. 切开皮肤: 多采用纵切口 。
护理
1.置入口咽通气管后应立即检查自主呼吸，若自主呼 吸不存在或不充分，应使用适当装置给予正压通气。
2.如患者吞咽反射比较强，可适当固定口咽通气管， 但不能将出口堵住，以防影响通气。
3.选择合适的型号
（二）鼻咽通气管置入术
适应证 1. 各种原因致上呼吸道不完全性梗阻，放置口咽通气管困 难或无法耐受口咽通气管者。 2. 牙关紧闭，不能经口吸痰，为防止反复吸引致鼻黏膜损 伤者。
根据是否利用喉镜显露声门分为明视插管和盲 探插管，临床急救中最常用经口明视插管术。
用物准备 ：常规消毒治疗盘，内有麻醉喉镜、 气管导管、管芯、牙垫、5ml注射器、听诊器 、胶布、简易呼吸器、吸引器、吸痰管等。
操作步骤
1. 患者准备: 仰卧位，颈部抬高，使口、咽、喉、气管轴处于同 一直线， 充分吸氧。 2. 置入喉镜 ：于患者头侧，使嘴张开，由右口角斜形置入。 3. 显露会厌 ：悬雍垂 （第1标志 ），会厌 （第2标志 ）。 4. 显露声门 ：用力向前上方提起时，切勿以门齿为支点 。 5. 置入导管：轻柔 ，导管尖端至门齿的距离约18～22cm。 6. 确认插管位置 ：听诊、有条件时监测呼气末CO2波形 。 7. 固定并吸引气道分泌物，连接人工通气装置，处理用物，记 录。
禁忌证 1．明确呼吸道梗阻发生在环甲膜水平以下者。 2．有出血倾向者慎用。
操作方法
用物准备： 环甲膜穿刺针或用于通气的粗针头，无菌注 射器，1%丁卡因（地卡因）溶液，所需的治疗药物，供 氧装置。
操作步骤 1. 体位: 患者仰卧位，去枕，肩部垫起，头尽量后仰。 2. 定位: 在环状软骨与甲状软骨之间正中处可触到一凹陷 ，即为穿刺位置。
喉罩选择型号
患者年龄/体重（kg）
新生儿/婴儿<5 婴儿5～10
婴儿/儿童10～20 儿童20～30
儿童/瘦小成人>30 正常体重成人 体型较大成人
喉罩型号
1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 4.0 5.0
气囊最大充气量（ml）
4 7 10 14 20 30 40
注意事项
术前患者应禁食。 术中密切注意有无呼吸道梗阻。 术后密切观察呼吸情况及常见并发症，如呼
急危重症护理学
重点难点
重点 气道异物清除术、球囊-面罩通气术急救方法及
注意事项
难点 建立各种人工气道的适应证、操作方法及注意
事项
第三章 第三节 维持气道通畅
何杏宝
保持气道通畅的重要性
呼吸道受阻
10Sec意识丧失
引起呼吸困难/ 甚至停止
身体组织缺 氧
呼吸及心脏停止
30Sec呼吸停止 60Sec瞳孔散大 4Min无氧代谢停止
第六节 环甲膜穿刺通气
环甲膜穿刺通气 位置(2)
环甲膜穿刺通气 位置(3)
操作方法
环甲膜穿刺点定位
3. 局部常规消毒，局部麻醉。 4. 穿刺: 将环甲膜穿刺针从穿刺点垂直刺入，刺入后，即
可感到阻力突然消失，取出针芯，穿刺针管口有空气 排出，患者出现咳嗽反射。 5. 连接呼吸装置，同时根据穿刺目的进行其他操作。
操作步骤
喉镜挑起会厌腹面暴露声门
气管插管时持管于插入方法