肾盂肾炎分类和鉴别诊断

右
腰
肾功能明显减退
大 肌
及
腰
方
肌
局灶型
肾实质内单发、局限或呈局部外突 低密度软组织影,平扫密度低于周围肾实质 不明显或轻度强化 ,明显低于肾实质强化后密 度 肾小盏常被侵犯，变形、边缘毛糙 相应处肾盂、肾盏受压移位 肾周炎症，肾窦脂肪间隙模糊
thick-walled, peripherally enhancing
多灶性的低强化 累及肾周边
慢性肾盂肾炎
慢性肾盂肾炎是一种细菌感染性慢性肾脏疾病，是长期尿路 感染伴反复发作的结果。全身及泌尿系统局部表现均可不典型。最 常见于尿路梗阻或膀胱输尿管反流患者。
临床 表现
➢一半以上患者可有急性肾盂肾炎病史，病情持续发展为慢性肾衰竭。 ➢本病多见于女性，多有既往泌尿系反复感染史。 ➢病程一般呈进行性，超过6个月。 ➢化验检查见尿中白细胞和白细胞管型，细菌培养阳性。 ➢肾功能实验，尿最高比重小于1.025，尿肌酐清除率小于30ml。
影像学表现
u 肾脏弥漫性肿大、鹿角形结石、囊性低密度区 （脓液与脂类、肉芽肿成分比例，MR-T1呈低至高信号）
u 增强后囊状肿块呈环形边缘强化，坏死区无强化 u 肾盂肾盏不同程度扩张、变形；受累肾功能明显损害 u 肾动脉主干变细，向周围推挤，呈弧形压迹 u 肾内血管无粗细不均，无紊乱，无新生肿瘤血管 u 肾周炎症：肾窦脂肪减少、肾周筋膜增厚、腰大肌肿胀
肾盂肾炎分类和 鉴别诊断
急性肾盂肾炎
病因病理
ü 通常起病较急，寒战、高热、尿频、尿急，尿痛。 ü 育龄女性最多见。 ü 全身症状：头痛、头晕、呕吐、乏力等。 ü 体格检查：腰痛、肾区压痛、叩击痛。 ü 实验室：尿大量白细胞和白细胞管型，致病菌-大肠埃希菌
病理改变
ü肾脏炎性水肿而增大，肾周脂肪水肿。 ü间质水肿、炎性细胞浸润、多发微小脓肿形成 ü肾盂肾盏粘膜充血、水肿，严重病例肾盂满脓。 ü肾实质内脓肿可发展并扩展至肾周组织，造成肾周脓肿。
ü 楔形低密度，从肾乳头向皮质表面辐射，界清，随时间延迟分界不明显。
（肾血管分支痉挛，造成肾实质段性缺血）
ü 肾脏体积增大，皮髓交界模糊
ü 肾实质内多发小脓肿，增强肾实质强化减弱
ü 肾脂肪囊密度增高，肾周筋膜增厚，肾功能减退
ü 肾盂扩张，肾盂肾盏管壁均匀增厚并线样强化
enlarged kidney ；decreased uptake of contrast material multiple small low-attenuation from abscess
尿常规：大量白细胞、红细胞、尿蛋白阳性，尿细菌培养阳性（57 %~78 %） 涂片下找到泡沫细胞（阳性率达 80%） 血沉增快（可能与感染、贫血和血清蛋白异常有关） 肝功能异常：球蛋白升高、A/G 蛋白倒置、碱性磷酸酶升高、 PT延长
病理
病灶处肾组织破坏，释放的类脂质由巨噬细胞吞噬后转变为泡沫细胞( 或称黄 色瘤细胞) 及中性粒细胞、浆细胞、淋巴细胞、移行细胞癌细胞（偶可见） 形成以含有胆固醇酯等物的泡沫细胞为特征的肉芽肿 镜下可见特征性的泡沫细胞和慢性炎症改变。 肾功能的损害和实质的破坏是基于弥漫性的炎症而不是梗阻。
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影像表现--CT
Ø 单侧或双侧肾脏体积缩小，或呈局部变小 Ø 病变仅累及一侧肾脏，对侧肾可代偿性增大 Ø 肾皮质变薄，表面多个切迹，呈分叶状、局限性凹陷 Ø 肾窦脂肪组织增多，肾脂肪囊相对较大 Ø 增强扫描示肾功能减弱 Ø 肾盂肾盏变形，扩张或积水。 Ø 尿路造影：肾小盏变形呈杵状
慢性肾盂肾炎-终末肾改变
case 1 case 2
影像表现-根据病变范围分两类
Ⅰ型即弥漫型，病变广泛侵及肾实质和肾周组织。 Ⅱ型即局灶型，为肾实质局灶性病变。
弥漫型
累
增大的肾内多个水样低密度-扩张的肾盏及坏死肉芽组织
及 右
增强后周围软组织轻中度强化，低密度区无造影剂分泌
肾 周
间
可见肾输尿管结石
隙
、
肾周炎症如肾筋膜增厚、腰大肌粘连、累及周围组织
u尿路梗阻和细菌感染与本病的发生有密切的关系 u炎症始于肾盂，延伸破坏周围髓质和皮质，累及肾周间隙和腹膜及腰大肌。 u形成多个脓腔，脓腔周围有富含脂质的黄色瘤细胞（肉芽肿）。
病因
u 肾盂内多种细菌感染破坏释放脂质，引起组织细胞的增生和吞噬，形成以含胆 固醇酯的泡沫细胞为特征的黄色肉芽肿。
u 肾结石、尿路梗阻及反复的细菌性尿路感染，促进肾内感染，供血不足，静脉 炎症阻塞及肾内脂质沉积等。
ü感染区之间存在正常的肾组织，正常组织与病变相间为特征性表现。
影像表现
平片：多数正常，少数弥漫性肾肿胀。 尿路造影： ü肾盂肾盏系统细小，充盈不良 ü肾实质普遍或节段性均匀性密度减低 ü造影剂排泄功能减退，肾盏内造影剂浓度减低 ü肾盏及其漏斗部痉挛变细或扭曲
左肾影增大，左侧集合系统显影减弱
影像表现
u 原发性脂质代谢缺陷和免疫功能低下致病。
临床表现
中年女性多见，多单侧 腰痛 、 发热 、 肿块 、 贫血 、 脓尿等症状 多数伴有肾及输尿管结石，常合并或继发于尿路感染 可伴有肾结石引起的血尿和肾绞痛，肾功能不同程度受损 部分出现肝肿大，肝功能异常、黄疸，称肾源性肝功能异常综合征
实验室检查
鉴别诊断
胎儿性分叶肾：肾实质无变薄且增强CT示凹陷处恰与强化的肾柱相连 先天性肾发育不良：肾外缘光滑，且肾实质与肾盂肾盏大小成比例 缺血性肾萎缩：肾动脉狭窄
黄色肉芽肿性肾盂肾炎
黄色肉芽肿性肾盂肾炎（xanthogranulomatous pyelonephritis），是 一种较少见的特殊类型的慢性非特异性的肉芽肿性炎症。
病理分为三期（手术）&二型（影表）
病因病理
Ø 肾脏实质形成不规则瘢痕，肾盂肾盏变形 Ø 肉眼见肾脏体积缩小或肾萎缩，表面可见深浅不一瘢痕凹陷 Ø 镜下皮髓质见间质慢性炎症、纤维化及部分肾小管萎缩，肾小球一般正常 Ø 肾内血管可发生硬化，造成肾缺血及肾功能减退。
Chronic pyelonephritis. Photograph of the resected kidneys demonstrates extensive bilateral scar formation.