健康档案及慢病管理

健康管理服务内容
高 血 压 患 者 健 康 管 理 服 务 规 范 (一）服务对象 （二）服务内容 筛查 随访评估 分类干预 健康体检 高血压筛查流程 患者随访流程
（三）服务流程 （四）服务要求 (五）考核指标 （六）附件
患者随访服务记录表
（一）筛查
筛查对象
辖区内35岁及以上常住居民，包括居住
半年以上的户籍及非户籍居民 。
高血压患者的早期发现与处理

对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压 ≥90mmHg的居民，在去除可能引起血压升高的因素后
预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为
高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内 随访转诊结果。对已确诊的原发性高血压患者纳入高
血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时
高血压的治疗
高血压治疗的总体原则

高血压的非药物治疗应终身进行，除高血压急症和并 发症以及继发性高血压外，均应在开始药物治疗前首 先应用或与药物治疗同时应用。 非药物治疗要与日常生活相结合，要具体化、个体化。 针对不健康的生活方式进行干预，循序渐进、逐步改 善、持之以恒。 要求患者定期复诊，对其行为的变化进行监测和督促， 加强干预的效果。
高血压流行一般规律

同一人群有季节差异，冬季患病率高于夏季； 与经济文化发展水平呈正相关，经济文化落后的未 “开化”地区少有高血压，经济文化越发达人均血压 水平越高； 高血压发病有一定的遗传基础，与直系亲属血压有明 显相关，不同种族和民族之间血压有一定的群体差异。 我国人群高血压患病呈上升趋势，而高血压知晓率、 治疗率与控制率仍处于较低水平。
转诊。
（二）随访与管理

高危人群随访管理
1 登记造册，建立信息库，进行定期随访和管； 2 针对危险因素，进行个体化生活方式指导；
3 每半年至少测量1次血压。
患者随访管理
1 测量血压。
血压是血管内流动的血液对血管壁的侧压强。在循环系统中，各类血 管的血压均不相同。因此，就有动脉血压、毛细血管血压和静脉血压之 分。测定血压时，是指动脉血压，医学上将上臂测得的肱动脉血压代表 主动脉压，正常情况下，右臂血压较左臂血压更接近主动脉压。 2 询问症状和生活方式（上次随访到此次随访期间）：包括心脑血管疾 病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况、心理状态等。 3 评估是否存在危急症状：如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压 ≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、 心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危 险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对 于紧急转诊者，应在2周内主动随访转诊情况。
居民健康档案和慢性病管理
石门蒙泉镇中心卫生院 廖建国
序言



新医改已经开启基本公共卫生服务的崭新时代。 建立健康档案是社区卫生服务的一项基础工程，健康 档案是慢性病管理的基本工具。 健康档案最基本的要求是真实，规范，正确。假，错， 乱现象贻害无穷。 健康档案电子化是提高健康档案使用率的必经之路。 慢性病管理就是为人民服务，是真正的民心工程。
由此可见，居民健康档案的建 立需要乡镇，社区医疗卫生服务 机构各科室各部门密切配合，全 员参与。 而不仅仅是公共卫生服务医生 的专项工作。

健康档案的维护更新
◘ 维护 由入户服务的医护人员到健康档案室 调取相应服务对象的个人健康档案 ，开 展日常接诊，或周期性健康体检。
◘ 更新 由责任医生填写接诊记录或者随访表， 更新健康档案中的健康问题目录，并及 时汇总归档。
筛查途径
1 每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生 服务中心（站）就诊时为其测量血压。 2 机会性筛查
3 4 5 6
重点人群筛查 健康体检 居民健康建档 收集社区内已确诊患者信息
高危人群筛查标准
具有下列一项及以上危险因素者，视 为高危人群：



正常高值血压：收缩压130～139mmHg或舒张压 85～89mmHg； 超重且中心性肥胖：BMI≥24 kg/m2和腰围男 性≥90cm， 女性≥85cm； 血脂异常：TC≥5.18或TG ≥ 2.26mmol/L； 空腹血糖受损：6.1mmol/L≤FBG＜7.0mmol/L。
◘居民健康档案的内容


个人基本信息 健康体检 重点人群健康管理服务记录 其他医疗卫生服务记录
确定建档对象流程图
服务对象分类 确定建档对象 否 到 机 构 接 受 服 务 者 您的健康档 案信息卡？ 调取服务对象的健康档案 更新档 案内容
您是在本辖 区常住么？
已经建档
复诊 是
您建立 过健康档案 吗？
建 立 健 康 档 案
填写各相关 服务记录表 填写档案封 面 核查 归档
复 诊 或 随 访
0～36个 月儿童 调 取 档 案 重 点 管 理 人 群 孕产妇 是 否 需 要 转 、 会 诊 否
老年人 慢性病患 者
填写 相关 重点 人群 管理 记录 表
是
填写 转、会 诊记录 表
填写居民健康 档案信息卡




3 根据患者血压控制情况和临床表现，进行评估和分类干预。 血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无 加重者，预约进行下一次随访时间。 对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140mmHg和（或）舒 张压≥90mmHg，或药物不良反应者，结合其服药依从性，增加现 用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周时随访。 对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出 现新的并发症或原有并发症加重者，转诊到上级医院，2周内主 动随访转诊情况。 对患者进行有针对性的健康教育，制定生活方式改进目标并在下 一次随访时评估进展，告诉患者出现哪些异常时应立即就诊，坚 持终生治疗的必要性，正确认识高血压药物的疗效和副作用。

高血压分级管理
一级管理 管理要求：至少3个月随访一次 二级管理 管理要求：至少2个月随访一次 三级管理 管理要求：至少1个月随访一次
随访管理形式


门诊随访管理： 适用于定期去医院就诊的患者。门诊医生利用患者 就诊时开展患者管理，并按照要求填写高血压患者管 理随访卡。 社区随访管理： 有条件的社区，对于行动不便或由于各种原因不能 定期去医院就诊的患者，社区医生可通过在社区设点 或上门服务开展患者管理；条件不成熟的社区，可通 过固定时间把患者集中等形式开展患者群体管理。随 访管理需按要求填写高血压患者管理随访卡。
健康档案封面填写
编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□
居民健康档案
姓 名： 现 住 址： 户籍地址： 联系电话： 乡镇（街道）名称： 村（居）委会名称： 建档单位： 建 档 人： 责任医生： 建档日期：
年
月
日





第一段为6位数字，表示县及县以上的行政区划，统一使用《中华 人民共和国行政区划代码》（GB2260）；石门县430726 第二段为3位数字，表示乡镇(街道)，按照国家标准《县以下行政 区划代码编码规则》（GB/T10114-2003）编制； 第三段为3位数字，表示村民委员会或居民委员会，根据当地有关 部门确定的编码规则进行编制； 第四段为5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序 编制。 在填写健康档案的其他表格时，必须填写居民健康档案编号，但 只需填写后8位编码。
儿童保健管理人群从0-3岁扩大到0-6岁 增加65岁以上老年人等重点人群检查项 目，服务内容，服务频次。明确了相关 辅助检查项目。 增加高血压，糖尿病，重型精神病患者 的管理内容 增加了卫生监督协管一大项内容。 利用主题日开展健康咨询活动，规定每 年度不少于9次。
一 居民健康档案管理
◘ 什么是健康档案？
尚未 建档
还不想 建立
0～36 个月儿 童 辖 区 重 点 管 理 人 群 孕产妇
首诊 新生 儿访 视 产后 访视
您愿意建立 健康档案吗？（解释健 康档案作用） 同 意 建 立
预约 建档 即时 建档
建立 健康 档案
老年人 入户 服 务、 疾病 筛查 等
携带相关材料 做好建档准备
否
慢性病 患者 重性精 神疾病 患者


高血压诊断标准
高血压，是指在未服抗高血压药 物 的情况下，经过至少3次不同日 血压测量，均达到收缩压≥140mmHg 和（或）舒张压≥90mmHg。
高血压干预重在三级预防
◘一级预防：健康教育，识别、评价、控制慢病危害因
素；
◘二级预防：早发现、早诊断、早治疗，防止靶器官损
害；
◘三级预防：防止发生病残，促进康复。
发放给 居民
重性精神 疾病患者
到机构复诊者或随访者 出示居民健康档案信息卡，调取复诊者健康档案。 入户服务或随访重点管理人群 由责任医务人员调取管理对象健康档案。
建立健康档案的方式



入户建档 住院建档 门诊建档 义诊咨询建档 健康体检建档 健康教育建档 预防接种建档 孕产妇管理建档
4
身体测量：测量身高、体重、心率、腰围。计算体重 指数（BMI）。
5 了解患者服药情况。
6 开展有针对性的健康教育，与患者一起制定生活
方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者 出现哪些异常时应立即就诊。
高血压分级
1级高血压(轻度)140～159 或 90～99 2级高血压(中度)160～179 或 l00～109 3级高血压(重度)≥180 或 ≥110
考核指标




健康档案建档率=建档人数/辖区内常住居民人 数×100% 电子健康档案建档率=建立电子健康档案人数/ 辖区内常住居民人数×100% 健康档案合格率=抽查填写合格的档案份数/抽 查档案总份数×100% 健康档案使用率=抽查档案中有动态记录的档 案份数/抽查档案总份数×100%
二 慢性病管理
基本公共卫生服务

Fra Baidu bibliotek
十一大内容:
居民健康档案管理 慢性病患者健康管理 传染病及突发公共卫生事件管理 预防接种 健康教育 卫生应急
◘ ◘ ◘ ◘ ◘ ◘
◘ ◘ ◘ ◘ ◘
卫生监督协管（2011版新增） 儿童保健 孕产妇保健 老年人保健 重型精神病患者管理
2011版和2009版《规范》对比



分类干预
1、首诊测量血压制度的建立 （1）对就诊的35岁及以上门诊首诊病人进 行血压测量，并将测量结果记录于门诊 测量血压登记本。 （2）向就诊者说明血压状况，增加群众对 高血压的知晓率。 （3）倡导健康生活方式，定期监测血压， 告知高血压是可以预防的。
2、高危人群的管理与干预 将检出的高危人群登记造册。有条件的 地区可建立高危人群信息库，进行定期 随访和管理； 通过社区门诊、上门随访等途径，给予 个体化生活方式指导，开具“高血压健 康教育处方”，定期监测血压，针对危 险因素实施干预。
入户前责任人员检查受访 者是否建立了健康档案 是
责任人员 调取并携 带受访者 健康档案 入户服务
更新 档案 内容
健康档案管理流程图
居民健康档案的建立 核查填写内容的 完整性、准确性 填写个人基 本信息表 填写健康体 检表 居 民 健 康 档 案 室 一般人 群复诊 者 居民健康档案的使用和维护 必要时更新个 人基本信息 询问病情，并 填写接诊记录

最主要的五种慢性病 恶性肿瘤、脑血管病、心脏病、 高血压及糖尿病.今天主要学习 高血压,糖尿病。
高血压

高血压的流行和危害 “三低”：知晓率低、服药率低、控制 率低。 “三高”：患病率高、致残率高、死亡 率高。
高血压流行一般规律



高血压患病率与年龄成正比； 女性更年期前患病率低于男性，更年期后高于男性； 患病率与人群肥胖程度和精神压力呈正相关，与体力活动水平呈 负相关； 与饮食习惯有关，人均盐与饱和脂肪摄入越高，平均血压水平越 高，经常大量饮酒者血压水平高于不饮或少饮者； 有地理分布差异，一般规律是高纬度（寒冷）地区高于低纬度 （温暖）地区，高海拔地区高于低海拔地区；
健康档案 是医疗卫生机构为城乡居民提供医 疗卫生服务过程中的规范记录，是以居民个人 健康为核心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健 康相关因素的系统化文件记录（档案）。 健康档案是公共卫生服务均等化的体现， 是居民健康管理的重要工具，建立健康档案理 所当然也是一项基础性工程。
◘
健康档案建档原则
政策引导、居民自愿。 突出重点、循序渐进。 规范建档、有效使用。 资源整合、信息共享。