胸腔积液病因及诊断分析

胸腔积液病因及诊断分析

发表时间：2009-06-10T09:25:53.480Z 来源：《中外健康文摘》2009年4月第10期供稿作者：王松梅（大兴安岭呼中林业局职工医院黑龙江大兴安岭 165 [导读] 胸腔积液的病因诊断，一直是基层医院呼吸内科医生需要解决的难点之一。

【中图分类号】R561【文献标识码】B 【文章编号】1672-5085(2009)10-0115-01 胸腔积液的病因诊断，一直是基层医院呼吸内科医生需要解决的难点之一，近年来胸腔积液的病人有明显增多趋势，笔者就临床治疗经验总结如下:

1 病因

1.1结核性胸腔积液占6

2.3%,为高发常见病。患者年龄大多分布在青壮年期; 临床有午后低热、血沉快、PPD试验阳性;胸水常规检测支持渗出液, 细胞数常≥500×106/L 且淋巴细胞数高;给予诊断性治疗, 30d胸水不增多, 一般症状好转可确诊。

1.2癌性胸腔积液占13.1%: 年龄分布偏高,大多在60 岁以上; 部分病人既往患过恶性肿瘤; 物理检查及X线检查常发现肿快及癌性线索;胸水常规多界于漏出液与渗出液之间, 胸水CEA常>20μg/L,免疫萤光细胞检测多呈阳性。

1.3心、肝、肾功能不全所致胸腔积液以双侧多见, 常伴有全身浮肿和本脏器功能衰竭的表现。

1.4普通肺炎并发的胸腔积液胸水量一般比较少,而肺炎症状突出, 待原发病治愈后胸水同时吸收。

1.5不明原因胸腔积液入院时病情多危重、无法检查且很快死亡或年龄偏大、不愿检查自动出院。

2 诊断

2.1胸液分析胸液分析是判断胸液性质最直接的方法,通过测定胸液和血清蛋白和LDH 水平,然后根据Light标准将渗出液从漏出液中鉴别开来。Light 标准:①胸液/血清蛋白>0.5;②胸液/血清LDH>0.6;③胸液LDH大于正常血清LDH上限的2/3,满足上述标准的1个或以上胸液即为渗出液。Light 标准是鉴定渗出液最敏感(98%)的指标,但其特异性较差(83%),即根据Light 标准,某些实际上为漏出液的患者被误诊是渗出液。如临床提示漏出液,而根据Light标准诊为渗出液时,应测定血清和胸液白蛋白水平,几乎所有漏出液血清白蛋白水平比胸液高1.2g/ L。值得注意的是超过1/3CHF胸液符合Light标准,可能是利尿剂的应用将漏出液转化为渗出液,此时应结合临床判断。

2.2胸膜活检经皮胸膜活检在胸膜肉芽肿和恶性疾病的诊断中具有最大的价值。胸穿抽液和活检位点应予以标记,如果最终诊断是间皮瘤的话,这些位点需局部放疗。一项随机化研究显示40% 间皮瘤患者活检路径有肿瘤种植。

2.2.1 盲法胸膜活检有Abrams 和Cope 两种胸膜活检针,Morrone 证实这两种活检针诊断率相似。与细胞学检查相比,盲法胸膜活检对恶性肿瘤的诊断率仅增加7%～27%。一项研究显示在2893次胸膜检查结核诊断率75%、肿瘤57%。在结核性积液中,若胸液抗酸染色、培养、活检组织学检查和培养同时实施,则诊断率达80%～90%。

2.2.2 影像学引导胸膜活检当CT增强扫描显示明显的胸膜结节时,应在影像学引导下活检,这比盲法活检有更高的阳性率,特别适用于不宜胸腔镜的患者。一项前瞻性研究显示,影像学引导胸膜活检可在21/24例患者中获得正确的组织学诊断(敏感性88%、特异性100%) 。

2.2.3 胸腔镜当侵入性较小的检查仍不能诊断时需考虑应用胸腔镜。Harris在182例患者实施胸腔镜检查,显示对恶性的诊断敏感性为95%。另一项研究(208例)比较了细胞学、盲法胸膜活检和胸腔镜的价值,结果显示胸液细胞学的诊断率 62%,盲法胸膜活检44%,胸腔镜95%。

2.2.4 开胸活检若上述检查仍然阴性可考虑开胸活检。

2.3胸片和CT 扫描后前位和侧位胸片用于证实胸腔积液的存在。CT扫描在诊断包裹性胸腔积液方面特别有帮助,包裹性积液常呈双凸形,边缘光滑。引流困难者,CT扫描可明确包裹性积液的大小和位置。CT扫描可鉴别良、恶性胸膜增厚。恶性疾病常为结节状胸膜增厚、纵隔胸膜增厚、壁层胸膜增厚超过1cm 和环绕型胸膜增厚,这些特征的特异性分别是94%、94%、88%和 100%,敏感性分别是51%、36%、56%和41%。Scott在42例胸膜增厚的患者采用上述标准,结果发现32/33例胸膜恶性肿瘤有一个或以上的表现。同时CT扫描可确定最佳活检位点。

2.4超声显像

与平片相比超声在估计胸液量和辅助胸穿中更准确,与 CT扫描相比超声可更好地显示纤维分隔。超声在鉴别胸液和胸膜增厚方面也有优越性。

2.5支气管镜检查对未明确诊断的胸腔积液不必常规实施支气管镜检查,但如患者有咯血或有提示支气管阻塞的临床特征,应考虑支气管镜检查。当治疗性胸穿后肺未能复张,在实施硬化治疗前应行支气管镜检查以排除支气管内阻塞。大约15%患者胸腔积液的原因经过反复的细胞学和胸膜活检仍不能确定,胸膜恶性肿瘤往往是其主要的原因,同时应考虑肺栓塞、结核、真菌感染的可能性。70%结核性胸膜炎患者结核菌素试验阳性,若结核菌素试验阳性,同时渗出性胸液淋巴细胞占优势时可给予诊断性抗结核治疗。