(优选)胸腔积液的诊断和处理

胸水外观 多为草绿色，偶见血性 血性多见，也可草绿色
诊断
结核性胸腔积液 恶性胸腔积液
胸水pH 胸水葡萄糖含量 胸水LDH(乳酸脱氢酶)
常7.30
常7.40
6 0 mg%(3.33mm 6 0 mg%(3.33mm
ol/L)
ol/L)
500IU/L
500IU/L
胸水CEA（癌胚抗原） 20ug/L
诊断
漏出液和渗出液的确定：
➢ 两者的鉴别是胸腔积液诊断的首要条件。
➢ 漏出液多为全身因素：心功能不全、肝硬化、 肾病综合征、Meigs综合征、上腔静脉阻塞综 合征；
➢ 渗出液多为肺或胸膜的本身病变：结核、肿瘤、 肺炎、结缔组织病、胰腺炎等。
诊断
漏出液
渗出液
病因
心衰、肝硬化、肾病等 结核、肿瘤、胶原病等
诊断
确定胸腔积液的诊断方法：
➢ 临床表现：胸痛、胸闷（0.5L） ➢ 胸腔积液体征 ➢ 胸部X线检查 ➢ 胸部CT：少量、包裹性积液和肿块； ➢ 超声波检查（B超）：探查和定位； ➢ 胸穿抽液和胸膜活检；
➢ 胸腔镜检查。
诊断
➢ 胸部X线检查
▪ 少于200ml难以作出诊断； ▪ 200~500ml时仅显示肋膈角变钝； ▪ 积液增多时呈外高内低弧形阴影：
结缔组织病合并胸腔积液
➢ 多见于系统性红斑狼疮（SLE）、类风湿性关 节炎（RA）；
➢ 胸水呈渗出性特点，但ADA常不升高； ➢ 胸水C3、C4、CH50低下； ➢ RA胸水pH7.30，但SLE胸水常7.40； ➢ RA胸水葡萄糖含量常1.96mmol/L，甚至
1.10mmol/L，但SLE含量常正常； ➢ RA可有RF(+)，SLE可有ANA(+)及狼疮细胞。
第4前肋以下为少量积液； 第4至第2前肋之间为中量积液； 第2前肋以上为大量积液。
诊断
胸部X线：右侧胸腔积液
诊断
大量胸腔积液
诊断
肺底积液
诊断
液气胸
诊断
胸部CT：右侧胸腔积液
诊断
胸水检查
常规检查：外观(包括比重)、细胞计数和分类 生化检查：pH、葡萄糖、蛋白质、类脂 酶学测定：LDH、ADA、淀粉酶 肿瘤标记物：CEA、NSE 免疫学检查：CH50、C3、C4、IFN- 细胞学检查：恶性肿瘤细胞 病原学检测：普通细菌、结核杆菌、真菌
➢ 急性细菌性肺炎的临床表现和X线特征；
➢ 早期（48~72小时）为无菌性积液，主要成分 是多形核白细胞，胸水葡萄糖和pH正常；
➢ 后期形成复杂性胸腔积液，胸水有细菌繁殖， 多形核白细胞增加，胸水葡萄糖和pH下降 （胸水与血清葡萄糖比值<0.5，胸水中葡萄糖 绝对浓度<2.22mmol/L）。
诊断
❖ 任何原因导致胸液产生加速或吸收减少，则出 现胸腔积液。
发病机制
胸膜毛细血管内静水压增高； 胸膜毛细血管壁通透性增加； 胸膜毛细血管内胶体渗透压降低； 壁层胸膜淋巴引流障碍； 胸腔组织损伤。
病因
渗出液 结核 肿瘤 肺炎（肺炎旁积液） 肺栓塞 结缔组织病 病毒感染
漏出液 心功能不全 肾功能不全 肝硬化 低蛋白血症 上腔静脉阻塞综合征 Meigs综合征
➢ 主要用于大量结核性胸腔积液吸收不满意或中 毒症状重，以及结缔组织病；
➢ 一般病人无须应用糖皮质激素； ➢ 通常应用强的松，开始剂量30mg/d，2周后减
（优选）胸腔积液的诊断和处 理
壁层胸膜
概述
静水压30
胸腔负压5
胶渗压34
胶渗压8
脏层胸膜 静水压11 胶渗压34
19cmH2O
概述
❖ 过去观点：脏层胸膜是胸水吸收的主要途径。 目前观点：脏层胸膜的淋巴管不与胸膜腔相通， 主要吸收水分，蛋白质重吸收少，故其在胸水 的重吸收中作用有限。
❖ 正常人每天胸膜腔胸液交换量约为200ml液体 通过（远低于过去认为的每天0.5~1L）。
20ug/L
胸水ADA（腺苷脱氨酶）45U/L
胸水沉渣
可见细菌
45U/L 可见肿瘤细胞
胸膜活检
干酪样肉芽肿
肿瘤组织
抗结核治疗
有效
无效
诊断
结核性胸膜炎
➢ 诊断多在排除其他疾病后作出； ➢ 临床难以确定诊断时可作抗结核治疗并观察； ➢ 约20%患者难以确定病因。
诊断
肺炎旁积液（parapneumonic effusions）
200IU/L 0.6
胸水蛋白/血清蛋白 0.5
0.5
诊断
渗出性胸腔积液病因的确定：
➢ 我国最常见病因是结核性胸膜炎，其次是胸膜 转移瘤（肺癌、乳腺癌和淋巴瘤三者占恶性的 2/3）和肺炎，其它包括结缔组织病、肺栓塞、 病毒感染及胸膜间皮瘤等。
➢ 美国常见病因依次为细菌性肺炎（肺炎旁胸腔 积液）、恶性肿瘤、病毒感染和肺栓塞；
治疗
病因治疗：是胸腔积液治疗的根本。
➢ 结核性胸膜炎给予抗结核治疗；
➢ 肺炎旁积液或脓胸需给予抗感染治疗；
➢ 结缔组织病给予糖皮质激素和免疫抑制剂治疗；
➢ 肿瘤患者则需给予全身抗肿瘤化疗；
➢ 对漏出性胸腔积液应根据原发病因分别给予强 心、利尿、补充白蛋白等处理。
治疗
糖皮质激素
➢ 可改善症状，促进胸水吸收，但能否减轻胸膜 增厚尚有不同意见；
➢ 约有20%的胸腔积液无法得出病因。
诊断
结核性胸膜炎和癌性胸腔积液发生率最高，分别 约占胸腔积液的50%~60%和20%~40%，鉴别诊 断也最为困难。
➢ 结核性胸膜炎胸水涂片找结核菌阳性率极低，胸 水培养阳性率不到30%，多次胸膜活检阳性率仅 约50%；癌性胸腔积液的脱落细胞（总阳性率约 40%~87%，以腺癌最高）和胸膜活检（约40%） 的阳性率也不高。
外观
清晰或透明
清晰或浑浊
凝固性
一般不凝固
常自行凝固
比重 Rivalta试验
1.016
—
1.018
+
蛋白含量 葡萄糖含量
30g/L
30g/L
常 L)6 0 mg%(3.3mmol/ （3.3m6 mol0/L） mg%
细胞计数
0.5109/L
0.51ຫໍສະໝຸດ Baidu9/L
细菌
无
有可能找到
胸水LDH
200IU/L
胸 LDH水 LDH/ 血 清 0.6
➢ 两者治疗和预后完全不同，鉴别诊断极为重要。
诊断
结核性胸腔积液
恶性胸腔积液
年 龄 青少年多见
中老年多见
发 热 多见且呈规律性
少见且不规则
胸 痛 随胸水增加而减轻
多持续性或进行性加重
PPD试验 多（+） 胸水量 少至中等，多为单侧
多（—） 大量或双侧，多增长快
胸部CT 可能有肺结核灶
可能有肿瘤病变