(优选)胸腔积液的诊断和处理
学会胸腔积液鉴别，看这篇没错了！
学会胸腔积液鉴别，看这篇没错了！*仅供医学专业人士阅读参考干货满满，建议收藏！胸腔积液在呼吸科可谓是屡见不鲜，诊断胸腔积液首先应确定胸腔积液的存在，然后分辨积液的性质为漏出液或渗出液，最后确定胸腔积液的病因。
判断患者是否有胸腔积液并不难，根据症状、体征、胸部影像学、胸腔超声等手段一般很容易做出诊断，但进一步对引起积液的原因进行寻找才是对我们真正的考验，也是临床上的难点。
本文来教你胸腔积液的鉴别诊断思路。
（一）胸腔积液产生机制在正常情况下，胸膜腔是一个闭合的潜在的腔，由脏层胸膜和壁层胸膜仅仅包绕，内含有5ml-20ml的液体，胸液的pH、糖、电解质和血浆保持平衡。
胸液量虽少，但它是不断地循环和更新的，其产生和吸收经常处于动态平衡。
图1自1927 年 Neergards 提出胸腔积液形成的学说后，医学界普遍认为胸腔内液体的转运，是由壁层胸膜毛细血管动脉端滤过进入胸膜腔，随后胸液再由脏层胸膜毛细血管静脉端吸收，也就是从体循环来由肺循环再吸收，每日的胸液生成量约5～10 升。
胸液的流动完全取决于静水压和胶体压之间的压力差，且胸液的流动遵循Starling 定律：液体流动＝滤过系数k×［（平均毛细血管静水压-胸膜腔负压）-（血浆胶体渗透压-胸腔胶体渗透压）］。
但这种学说也产生了诸多疑问，旧学说忽略了间质部分的存在、水和溶质的选择性和通透性以及胸膜淋巴管的存在；临床上也发现肝硬化患者血浆胶体渗透压 < 20cmH2O（1cmH2O＝0.098kPa），此时如根据Starling 定律，胸液应自脏、壁层胸膜移向胸腔形成胸腔积液，但大多数肝硬化患者并无胸腔积液存在；先天性心脏病、二尖瓣狭窄的患者，平均左心房压力 > 50cmH2O，也无胸液形成。
近年来，人们对胸膜腔解剖和生理的研究，提出了与传统观点不同的理论。
认为壁层胸膜是胸腔的交换末梢，对胸液的形成起了非常重要的作用。
新的转运理论：液体自胸壁微循环中滤过，进入胸膜腔，随后由胸壁淋巴管排走；突出了胸液的流动，而不是压力梯度。
胸腔积液诊断治疗指南
胸腔积液诊断治疗指南胸腔积液是一种常见的内科问题，它可以由肺、胸膜和肺外疾病引起。
正常情况下，胸膜腔内有一层很薄的液体，起到润滑作用。
胸膜腔和其中的液体处于动态平衡状态，任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，即产生胸腔积液。
以前认为胸水的交换完全取决于流体静水压和胶体渗透压之间的压力差，但是现在发现，脏层胸膜厚的动物（包括人类）其壁层胸膜间皮细胞间存在淋巴管微孔，胸水从壁层和脏层胸膜的体循环血管由于压力梯度通过有渗漏性的胸膜进人胸膜腔，然后通过壁层胸膜的淋巴管微孔经淋巴管回吸收，这一形式类似于机体的任何间质腔。
胸水滤过胸腔上部大于下部，吸收则主要在横膈和胸腔下部纵隔胸膜。
胸腔积液的病因和发病机制有很多，常见的有胸膜毛细血管内静水压增高，如充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉或奇静脉受阻，产生胸腔漏出液。
这些情况都会导致胸腔积液的产生。
二）胸腔渗出液的产生原因多种多样，常见的包括胸膜炎症、结缔组织病、胸膜肿瘤、肺梗死、膈下炎症等。
这些疾病会导致胸膜通透性增加，从而使胸膜产生渗出液。
三）胸腔漏出液的产生则与胸膜毛细血管内胶体渗透压降低有关。
低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性肾小球肾炎、黏液性水肿等疾病都会导致胸膜毛细血管内胶体渗透压降低，从而产生胸腔漏出液。
四）壁层胸膜淋巴引流障碍也是胸腔渗出液的产生原因之一。
癌症淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等疾病都会影响壁层胸膜淋巴引流，从而导致胸腔渗出液的产生。
五）血胸、脓胸和乳糜胸的产生则与损伤有关，如主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等。
六）医源性因素也是引起胸腔积液的原因之一，如药物、放射治疗、消化内镜检查和治疗、支气管动脉栓塞术等。
此外，液体负荷过大、冠脉搭桥手术、骨髓移植、中心静脉置管穿破和腹膜透析等也可能导致胸腔积液的产生。
临床表现】一）胸腔积液的症状包括呼吸困难、胸痛和咳嗽等。
不同病因引起的症状有所不同。
例如，结核性胸膜炎常伴有发热、干咳、胸痛等症状，而恶性胸腔积液则多见于中年以上患者，一般无发热，胸部隐痛，伴有消瘦和肿瘤的症状。
胸腔积液诊断与常规处理
溶菌酶活力 >65ug/ml
胸水／血液 >1
肿瘤性 中、老年多见
（－） 多为大量,生长快 大量间皮细胞 多>7.40 LDH2增高
<65ug/ml <1
结核性与肿瘤性胸水的鉴别
腺苷脱氨酶 胸水／血液 CEA 胸水／血液 铁蛋白 类粘蛋白 胸膜活检 抗TB治疗
结核性 >45u/L
>1 <20ug/L
胸腔积液的诊断和处理
概述
胸膜腔是位于肺和胸壁之间的一个潜在腔隙； 正常情况下脏层和壁层胸膜表面有一层很薄的
液体，在呼吸运动时起润滑作用； 胸膜腔和其中的液体都是动态的、变化的。 任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，
即形成胸腔积液。
一、胸水循环的机制
正常胸膜腔的解剖结构
壁层胸膜：体循环 脏层胸膜：肺循环
胸液的来源
正常胸液蛋白含量1～2g/dl（胸水蛋白／血浆 蛋白比0.15～0.2）
漏出液2～3g/dl 肺泡液蛋白／血浆蛋白（0.6～0.7）
－胸水来源于体循环
正常胸液的产生量
早先由于受有创检查所致的炎症，使得胸液 的产生高估。
利用放射性标记技术和微创技术所测得的绵 羊胸液产生量为0.01ml/kg×h，据此推算 60kg的人每天流经胸膜腔的液体量为
－Broaddus VC,Light RW. General principles and diagnostic approach. In Textbook of respiratory medicine. 2000;19952012
壁层胸膜
静水压 +30cm H2O
35cm H2O
胶体渗透压 +34cm H2O
胸腔积液
发病机制
胸膜毛细血管内静水压增高 胸膜毛细血管壁通透性增加
胸膜毛细血管内胶体渗透压降低
壁层胸膜淋巴引流障碍 胸腔组织损伤
病
渗出液 结核 肿瘤 肺炎（肺炎旁积液） 肺栓塞 结缔组织疾病 病毒感染
因
漏出液 心功能不全 肾功能不全 肝硬化 低蛋白血症 上腔静脉阻塞综合征 Meigs综合征
胸腔积液的诊断
有核细胞分类
一般规律
急性胸膜炎都是中性粒细胞首先进入胸膜腔 急性胸膜炎症终止后48-72小时单核细胞进入到胸 膜腔中，成为最主要的细胞 超过2周后，以淋巴细胞为主
急性细菌性胸膜炎、急性肺栓塞、急性胰腺 炎均以中性粒细胞为主 隐匿起病者（如恶性胸水和结核）均以淋巴 细胞为主 漏出液以单核细胞为主。出现中性粒细胞为 主的情况，应考虑其他诊断
胸水嗜酸性粒细胞增多症（PEE）
嗜酸性粒细胞超过10%
疾病 气胸 血胸 良性石棉性胸水 肺栓塞 寄生虫 真菌 淋巴瘤 癌 CSS 结核性胸膜炎 结节病 特征 胸水 10-20% 1-2 周后出现 30%出现 和梗死及血性积液有关 棘球蚴、阿米巴、蛔虫 组织孢浆菌、球孢子菌 HD 5-8% 和外周血 E 增高有关 少见 少见
淋巴细胞超过80%
疾病 结核性胸膜炎 乳糜胸 淋巴瘤 黄甲综合征 类风湿性胸膜炎 结节病 肺萎陷 急性肺脏排斥 冠脉搭桥术后 特征 最常见，90-95% 2000-20000/mm3 常见于淋巴瘤 几乎 100%。通过细胞学和活检对 于 NHL 诊断价值高 胸水可存在数月到数年 常常伴有肺萎陷 常常大于 90% 除非有炎症或肿瘤，常常为漏出液 移植后 2-6 周新出现或胸水增加 术后 2 月以上发生，和肺萎陷无关
胸腔积液患者病历书写规范指南
胸腔积液患者病历书写规范指南患者信息：患者姓名：李某性别：男年龄：65岁主诉：呼吸困难，胸闷入院日期：2022年1月10日一、现病史：1.主诉及病程：患者于2021年12月初出现呼吸困难、胸闷症状，逐渐加重，并伴有咳嗽、咳痰等症状。
近日病情进一步加重，且出现乏力、食欲不振等全身症状。
2.疼痛部位及特点：患者主要疼痛部位为胸骨后压迫感，没有放射至其他部位的疼痛。
3.病程：请详述患者病程，包括症状出现、加重等情况。
二、既往史：1.个人史：患者无明显过敏史，无吸烟史、饮酒史及药物过敏史。
2.疾病史：患者既往无高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病，无手术史。
三、体格检查：1.一般情况：患者神志清楚，面色苍白，呼吸困难，皮肤有部分湿润。
2.呼吸系统：双肺呼吸音减弱，双侧胸廓对称，气管居中，无明显剧烈呼吸运动，听诊时可闻及双肺湿性啰音，呼吸音正常。
3.心血管系统：心率80次/分，心律齐，无明显心包摩擦音，心界无明显扩大。
4.其他系统：请根据实际情况填写相关体格检查结果。
四、辅助检查：1.胸部X线片：拍摄时间：2022年1月10日，示右侧胸腔积液，心脏形态正常。
2.胸腔穿刺：日期：2022年1月10日，穿刺液为混浊黄色液体，化验结果显示外周血象为淋巴细胞增多。
五、初步诊断与治疗方案：根据临床症状、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为右侧胸腔积液。
治疗方案为胸腔积液穿刺引流，给予抗生素治疗，并密切监测病情变化。
六、治疗经过与效果评估：1.治疗过程：患者经过胸腔积液穿刺引流治疗，穿刺液排除后，患者呼吸困难症状明显缓解，胸闷感显著减轻。
2.治疗效果：患者在住院期间情况稳定，症状明显好转，未出现明显不良反应。
七、出院指导及计划：1.出院指导：注意休息，避免剧烈体力活动；继续使用抗生素治疗，按时服药；定期复诊，密切观察病情。
2.康复计划：建议患者进行康复锻炼，逐渐增加活动量，改善肺功能；注意饮食营养，增加蛋白质摄入。
八、随访情况：患者于出院后定期复诊，病情稳定，无明显不适，无需特殊处理。
胸腔积液的护理措施
胸腔积液分为渗出液和漏出液两种。
02
渗出液是由于炎症、感染、肿瘤等原因导致，多为黄色或脓性
，含有大量细胞和蛋白质。
漏出液是由于心衰、低蛋白血症、肝硬化等原因导致，多为淡
03
黄色清亮液体，含有较少的蛋白质和细胞。
02
病情评估
评估流程
详细了解患者病史、症状和体征，包括发热、胸痛、呼吸 困难、咳嗽等症状以及心肺功能、营养状况等体征。
评估患者精神状态和心理状况，了解患者对疾病的认知和 心理负担。
症状分析
对胸腔积液的量、颜色、性质进行判断，以确定是渗出性还 是漏出性胸腔积液。
对患者呼吸困难程度、呼吸频率、血氧饱和度等指标进行监 测，以评估患者呼吸功能状况。
病情严重程度评估
根据患者病史、症状、体征及辅助检查，评估患者病情严 重程度，是否为重症胸腔积液或脓胸。
复发的预防和处理
复发预防
彻底治疗原发病，避免过度劳累和使用刺激性药物。
复发处理
出现复发症状时，及时就医，重新制定治疗方案。
其他并发症的预防和处理
气胸预防
脓胸预防
保持半卧位，避免剧烈咳嗽和用力排便。
及时清除胸腔积液，避免感染扩散。
肺水肿预防
限制补液量，控制输液速度。
胸膜粘连预防
胸腔内注入药物预防粘连，定期胸部扩张。
THANK YOU.
2023
胸腔积液的护理措施
目 录
• 引言 • 病情评估 • 日常护理措施 • 特殊护理措施 • 并发症的预防和处理 • 出院指导和建议
01
引言
目的和背景
胸腔积液是指胸膜腔内出现过多的液体，其发生原因可能为 炎症、外伤、肿瘤等。
护理目的是减轻患者症状、促进康复、减少并发症的发生。
临床基本技能操作 胸穿(优选内容)
张力性气胸病情紧急而无其他抽气设备时，为了挽救患 者生命，可用粗针头迅速刺入胸膜腔以达到暂时减压的 目的。亦可用粗注射针头，在其尾部扎上橡皮指套，指 套末端剪一弧形裂缝，使成简单的单向活瓣。穿刺针留 置于胸腔内（针尖入胸腔l～2cm），用胶布固定于胸壁 皮肤，然后迅速转送至有条件的医院。
严选内容
17
操作方法
1、1、术者应认真体检和备齐穿刺物品。将皮肤消毒用品、无菌手套、 局麻药物、治疗用药和胸穿包携至操作地点。胸穿包一般要求含有带 橡皮管的胸膜腔穿刺针（16号或18号）、血管钳、纱布、弯盘、孔巾、 7号针头、10ml及50ml（或更大）的注射器、标本试管。另须准备较 大容量的容器盛放积液。
严选内容
13
11．如果引流液多可接上三通，便于抽 吸，且可防止空气人胸腔。
12．抽吸结束后，用凡士林纱布、棉垫、 宽胶布固定。
13．收集引流液做细菌培养、细胞学等 检查。
14．协助病人穿衣，并采取舒适体位。
15．整理用物。
16．记录引流液颜色、量、病人情况等。
严选内容
14
气胸穿刺术穿刺部位
严选内容
12
8．包裹性积液，宜根据X线或超声检 查所见决定穿刺部位。
9．术者戴口罩和无菌手套，助手协助 打开胸穿包，穿刺部位依常规消胸腔穿 刺部位毒、铺巾，局部麻醉应逐层浸润 达壁层胸膜。
10．检查穿刺针是否通畅，协助医生于 适当部位插入穿刺针，确定插入胸腔内， 有 液体流出时，即可进行抽吸。
严选内容
7
用物准备：
胸腔穿刺包1个(内有穿刺针、镊子、止血钳、 注射器、纱布、换药碗无菌试管若干)，无菌手套 2副，局麻药，碘酒，酒精，橡皮单、治疗巾， 宽胶布一卷。2%普鲁卡因
胸水渗出液诊断标准
胸水渗出液诊断标准
胸水渗出液是一种常见的胸腔积液类型，其诊断标准主要包括以下几个方面：
1.积液中总蛋白与血清总蛋白浓度的比值大于0.5。
在胸水渗出液中，由于炎症等因素的作用，积液中的总蛋白含量较高，与血清总蛋白浓度的比值通常大于0.5。
而胸水漏出液中总蛋白含量较低，与血清总蛋白浓度的比值通常小于0.3。
因此，通过比较积液中总蛋白与血清总蛋白浓度的比值，可以初步判断胸水的性质。
2.积液中LDH与血清LDH浓度比值大于0.6。
乳酸脱氢酶（LDH）是一种广泛存在于人体组织中的酶，当组织发生炎症或坏死时，LDH的活性会升高。
在胸水渗出液中，由于炎症等因素的作用，积液中的LDH含量较高，与血清LDH浓度的比值通常大于0.6。
而胸水漏出液中LDH含量较低，与血清LDH浓度的比值通常小于0.5。
因此，通过比较积液中LDH与血清LDH浓度的比值，可以进一步判断胸水的性质。
3.积液中LDH大于血清LDH正常值上限的2/3。
除了比较积液中LDH与血清LDH浓度的比值外，还可以通过判断积液中LDH 的绝对值是否大于血清LDH正常值上限的2/3来确定胸水的性质。
在正常情况下，血清LDH的正常值范围为80-280U/L。
如果积液中LDH大于血清LDH正常值上限的2/3，则可诊断为胸水渗出液。
综上所述，通过比较积液中总蛋白与血清总蛋白浓度的比值、积液中LDH 与血清LDH浓度比值以及积液中LDH大于血清LDH正常值上限的2/3等方面的指标，可以较为准确地诊断胸水渗出液。
最全胸腔积液知识
最全胸腔积液知识胸腔积液必须知道的概念与定义1.定义：任何因素使胸膜腔内液体形成过多或吸收过少，出现胸膜腔内液体增多超出正常水平，即称之为胸腔积液(pleural effusions，简称胸水，PE)。
2.PE常见症状：咳嗽、气短（呼吸困难）、胸痛（偶发）。
3.PE体征：因胸腔积液量的多寡变异很大，多为患侧实变体征。
干性胸膜炎可以闻及胸膜摩擦音。
4. PE发生的四大机制：（1）胸膜毛细血管静水压升高（多见于心力衰竭；（2）胸膜毛细血管晶体渗透压降低（多见于肝硬化、肾病综合征等等所致的低蛋白血症）；（3）胸膜毛细血管通透性增加（最常见。
见于各类炎症、肿瘤）；（4）淋巴回流障碍。
淋巴回流吸收，是控制胸腔液体平衡的重要机制。
任何因素导致淋巴回流障碍均可以形成胸腔积液（如炎症、肿瘤、原虫感染、外伤等等）。
5. PE诊断主要依靠的检查方法：CT、胸片。
CT优于胸片。
建议胸片发现胸腔积液后，复查CT予以证实。
6.超声波之于胸腔积液的重要意义在于指导胸腔穿刺术的实施。
能够分辨胸腔积液区域有无分隔、是否多房，指导多点进针穿刺。
引导对少量胸腔积液的穿刺。
甚至还能区分CT无法确定到底是胸腔积液还是软组织，判断胸腔积液诊断是否成立。
7.判断PE量的方法：胸片直观判断法、CT公式计算法、超声波定位判断。
8.简易胸腔积液量计算公式：选取CT 胸腔积液的液体最多层面为基础，测量其液面到相对应胸壁的垂直最大距离，以mm（毫米）为单位，设其代数值为X。
代入下列公式进行计算胸腔积液量，单位是cm3（ml,毫升）。
V=36.150X－1.064X2＋0.013X3﹣195.672±107.80举例如图所示，测得胸水与胸壁最大垂直距离为63.1mm，代入公式：点击查看原图图1：PE测量实例图V=36.150×63.1－1.064×63.12＋0.013×63.13﹣195.672=1115.07ml±107.80意见建议：可根据Y =-0.238+0.999X,X为CT 测值,Y为胸水量X值获得：可选扫描平面垂直于长轴, 选用层厚10 mm, 层距10 mm, 横断面连续扫描, 扫描范围包括肺尖至肺底, 重建图像显示矩阵为512×512.由一名熟练的CT 操作人员在积液最明显的一层上用轨迹手工圈划出积液的完整轮廓, 预设CT 值上下限范围0~20 HU, 采用计算机体积测算功能, 计算出各层满足上述要求区域图像体积.Y的单位ml9.胸腔积液量分类（韩振军个人经验标准，以CT最大液面到相对应胸壁的最大垂直距离为基数，每差2cm（20mm）为一个等级。
大量胸腔积液CT报告模板
大量胸腔积液CT报告模板
一、基本信息
•患者姓名：
•患者性别：
•年龄：
•就诊日期：
•检查部位：胸部
二、影像描述
•总体表现：双侧胸腔大量积液，双肺纹理模糊，大小分布均匀。
•右肺：
–上叶：积液显著，干扰肺纹理。
–中叶：积液显著，干扰肺纹理。
–下叶：积液显著，干扰肺纹理。
•左肺：
–上叶：积液显著，干扰肺纹理。
–下叶：积液显著，干扰肺纹理。
三、诊断意见
结合临床病史和影像学表现，建议进一步诊治，可能存在如下疾病：
1.支气管肺癌
2.非小细胞肺癌
3.肺转移癌
4.结核性胸膜炎
5.胸腔积液
建议患者进一步到医院进行进一步的检查和诊治，以明确病因并制定更为有效的治疗方案。
四、结论
本次CT检查提示患者存在大量胸腔积液，但具体病因尚需进一步检查。
对于提高胸腔积液检测的准确性，CT是一种非常可靠的检查方法，有助于确诊病因和制定治疗方案。
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发病机制
胸膜毛细血管内静水压增高； 胸膜毛细血管壁通透性增加； 胸膜毛细血管内胶体渗透压降低； 壁层胸膜淋巴引流障碍； 胸腔组织损伤。
病因
渗出液 结核 肿瘤 肺炎（肺炎旁积液） 肺栓塞 结缔组织病 病毒感染
漏出液 心功能不全 肾功能不全 肝硬化 低蛋白血症 上腔静脉阻塞综合征 Meigs综合征
胸水外观 多为草绿色，偶见血性 血性多见，也可草绿色
诊断
结核性胸腔积液 恶性胸腔积液
胸水pH 胸水葡萄糖含量 胸水LDH(乳酸脱氢酶)
常7.30
常7.40
6 0 mg%(3.33mm 6 0 mg%(3.33mm
ol/L)
ol/L)
500IU/L
500IU/L
胸水CEA（癌胚抗原） 20ug/L
200IU/L 0.6
胸水蛋白/血清蛋白 0.5
0.5
诊断
渗出性胸腔积液病因的确定：
➢ 我国最常见病因是结核性胸膜炎，其次是胸膜 转移瘤（肺癌、乳腺癌和淋巴瘤三者占恶性的 2/3）和肺炎，其它包括结缔组织病、肺栓塞、 病毒感染及胸膜间皮瘤等。
➢ 美国常见病因依次为细菌性肺炎（肺炎旁胸腔 积液）、恶性肿瘤、病毒感染和肺栓塞；
➢ 两者治疗和预后完全不同，鉴别诊断极为重要。
诊断
结核性胸腔积液
恶性胸腔积液
年 龄 青少年多见
中老年多见
发 热 多见且呈规律性
少见且不规则
胸 痛 随胸水增加而减轻
多持续性或进行性加重
PPD试验 多（+） 胸水量 少至中等，多为单侧
多（—） 大量或双侧，多增长快
胸部CT 可能有肺结核灶
可能有肿瘤病变
诊断
确定胸腔积液的诊断方法：
➢ 临床表现：胸痛、胸闷（0.5L） ➢ 胸腔积液体征 ➢ 胸部X线检查 ➢ 胸部CT：少量、包裹性积液和肿块； ➢ 超声波检查（B超）：探查和定位； ➢ 胸穿抽液和胸膜活检；
➢ 胸腔镜检查。
诊断
➢ 胸部X线检查
▪ 少于200ml难以作出诊断； ▪ 200~500ml时仅显示肋膈角变钝； ▪ 积液增多时呈外高内低弧形阴影：
➢ 急性细菌性肺炎的临床表现和X线特征；
➢ 早期（48~72小时）为无菌性积液，主要成分 是多形核白细胞，胸水葡萄糖和pH正常；
➢ 后期形成复杂性胸腔积液，胸水有细菌繁殖， 多形核白细胞增加，胸水葡萄糖和pH下降 （胸水与血清葡萄糖比值<0.5，胸水中葡萄糖 绝对浓度<2.22mmol/L）。
诊断
第4前肋以下为少量积液； 第4至第2前肋之间为中量积液； 第2前肋以上为大量积液。
诊断
胸部X线：右侧胸腔积液
诊断
大量胸腔积液
诊断
肺底积液
诊断
液气胸
诊断
胸部CT：右侧胸腔积液
诊断
胸水检查
常规检查：外观(包括比重)、细胞计数和分类 生化检查：pH、葡萄糖、蛋白质、类脂 酶学测定：LDH、ADA、淀粉酶 肿瘤标记物：CEA、NSE 免疫学检查：CH50、C3、C4、IFN- 细胞学检查：恶性肿瘤细胞 病原学检测：普通细菌、结核杆菌、真菌
20ug/L
胸水ADA（腺苷脱氨酶）45U/L
胸水沉渣
可见细菌
45U/L 可见肿瘤细胞
胸膜活检
干酪样肉芽肿
肿瘤组织
抗结核治疗
有效
无效
诊断
结核性胸膜炎
➢ 诊断多在排除其他疾病后作出； ➢ 临床难以确定诊断时可作抗结核治疗并观察； ➢ 约20%患者难以确定病因。
诊断
肺炎旁积液（parapneumonic effusions）
（优选）胸腔积液的诊断和处 理
壁层胸膜
概述
静水压30
胸腔负压5
胶渗压34
胶渗压8
脏层胸膜 静水压11 胶渗压34
19cmH2O
概述
❖ 过去观点：脏层胸膜是胸水吸收的主要途径。 目前观点：脏层胸膜的淋巴管不与胸膜腔相通， 主要吸收水分，蛋白质重吸收少，故其在胸水 的重吸收中作用有限。
❖ 正常人每天胸膜腔胸液交换量约为200ml液体 通过（远低于过去认为的每天0.5~1L）。
➢ 主要用于大量结核性胸腔积液吸收不满意或中 毒症状重，以及结缔组织病；
➢ 一般病人无须应用糖皮质激素； ➢ 通常应用强的松，开始剂量30mg/d，2周后减
外观
清晰或透明
清晰或浑浊
凝固性
一般不凝固
常自行凝固
比重 Rivalta试验
1.016
—
1.018
+
蛋白含量 葡萄糖含量
30g/L
30g/L
常 L)6 0 mg%(3.3mmol/ （3.3m6 mol0/L） mg%
细胞计数
0.5109/L
0.5109/L
细菌
无
有可能找到
胸水LDH
200IU/L
胸 LDH水 LDH/ 血 清 0.6
结缔组织病合并胸腔积液
➢ 多见于系统性红斑狼疮（SLE）、类风湿性关 节炎（RA）；
➢ 胸水呈渗出性特点，但ADA常不升高； ➢ 胸水C3、C4、CH50低下； ➢ RA胸水pH7.30，但SLE胸水常7.40； ➢ RA胸水葡萄糖含量常1.96mmol/L，甚至
1.10mmol/L，但SLE含量常正常； ➢ RA可有RF(+)，SLE可有ANA(+)及狼疮细胞。
治疗
病因治疗：是胸腔积液治疗的根本。
➢ 结核性胸膜炎给予抗结核治疗；
➢ 肺炎旁积液或脓胸需给予抗感染治疗；
➢ 结缔组织病给予糖皮质激素和免疫抑制剂治疗；
➢ 肿瘤患者则需给予全身抗肿瘤化疗；
➢ 对漏出性胸腔积液应根据原发病因分别给予强 心、利尿、补充白蛋白等处理。
治疗
糖皮质激素
➢ 可改善症状，促进胸水吸收，但能否减轻胸膜 增厚尚有不同意见；
➢ 约有20%的胸腔积液无法得出病因。
诊断
结核性胸膜炎和癌性胸腔积液发生率最高，分别 约占胸腔积液的50%~60%和20%~40%，鉴别诊 断也最为困难。
➢ 结核性胸膜炎胸水涂片找结核菌阳性率极低，胸 水培养阳性率不到30%，多次胸膜活检阳性率仅 约50%；癌性胸腔积液的脱落细胞（总阳性率约 40%~87%，以腺癌最高）和胸膜活检（约40%） 的阳性率也不高。
诊断
漏出液和渗出ห้องสมุดไป่ตู้的确定：
➢ 两者的鉴别是胸腔积液诊断的首要条件。
➢ 漏出液多为全身因素：心功能不全、肝硬化、 肾病综合征、Meigs综合征、上腔静脉阻塞综 合征；
➢ 渗出液多为肺或胸膜的本身病变：结核、肿瘤、 肺炎、结缔组织病、胰腺炎等。
诊断
漏出液
渗出液
病因
心衰、肝硬化、肾病等 结核、肿瘤、胶原病等