创伤急诊手术的麻醉处理讲解学习
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据统计,除心脏.肿瘤外.创伤病人居第三位。
急诊手术麻醉的死亡率比择期手术高2~3倍。
对此要有足够的重视。
第一创伤病人的特点
一. 情况紧急
严重创伤病人来院后,必须争分夺秒组织抢救,争取手术时机,抢救中强调快而不乱。
二情况危重
严重创伤均伴有失血失液,常因急剧血容量丢失而造成失血性休克。
三病情复杂
严重创伤多为复合伤。
老年人多合并慢性心肺疾病,增加了处理的复杂性。
也增加了发生并发症的机会。
四患者需要良好的止痛镇静。
五饱胃
创伤病人多为非空腹。
疼痛.恐惧.休克.药物的应用均可使胃排空延长。
有人强调指出,急诊病人一律按饱胃对待。
第二创伤后的病理生理
一创伤后失血和血容量减少
任何创伤都有失血,失血的多少与创伤的类型和程度有关。
1.有效循环血量急剧减少。
2.静脉回流减少。
3.代偿性血管收缩。
4.心率增快,血压下降。
二心血管改变
长时间的休克,心肌缺氧,可影响心肌收缩力,甚至出现心律失常,心衰,以致心搏骤停。
三肾脏改变
创伤性休克的治疗虽然已有了很大进展,但创伤后并发急性肾功能衰竭的死亡率仍高达60%左右。
正常时肾血流量占心排血量的1/4。
低血流量时肾血流明显降低。
四创伤失血后的高血糖
创伤后代谢反应中糖代谢紊乱是重要的变化,严重创伤失血后,常发现血糖增高和乳酸血症。
抢救休克时因葡萄糖的利用已受限制,不宜应用大量葡萄糖液。
第二创伤病人的术前评估与准备
一伤情评估
除了解损伤部位的情况外,更应注意全身和重要器官所并存的影响及其功能状态。
闭合性损伤无伤口,但内部损伤可能严重,如胸部损伤不伴肋骨骨折,但有心肺挫伤。
颅脑闭合伤等。
有时开放损伤的外部伤口较小,而内部损伤可能很严重,如胸腹穿刺伤。
检查病人时要按下述顺序检查,以免漏诊。
1.颈部
2.胸部
3.心血管
4.腹部
5.腹膜后
6.颅脑和脊髓。
创伤病人尽管伤势严重,术前无充裕时间,但也要尽可能做好病史的了解和检查。
了解受伤的原因.时间.接受过何种处理,包括用药.输液,既往身体素质,有无慢性心肺.内分泌疾病。
二呼吸道和呼吸交换
保持呼吸道通畅和良好的气体交换是抢救严重创伤病人的首要问题。
创伤病人表现呼吸困难的原因有:
1.呼吸道梗阻
2.中枢损伤(颅脑损伤.延髓损伤.高位脊髓损伤)
3.肋骨骨折
4.膈肌破裂
5. 肺挫伤(包括血气胸)
危重病人多施行气管插管以解决呼吸道梗阻和吸氧。
颅脑损伤昏迷的病人气管插管尤为重要。
创伤病人的通气情况得到改善后,但缺氧无明显好转,应怀疑是否存在肺实质损伤,或低血容量。
(低血容量时肺泡血流灌注不足,缺氧无法改善)
三失血量的评估和血容量补充
1失血量估计
失血量估计和血容量补充是创伤病人术前重点处理的首要问题之一。
伤后的失血量一般无法精确计算。
失血的多少与损伤部位有关,开放
失血量与创伤程度的关系,轻度失血量〈10% 10%〈中度失血量〈30%
重度失血量〉50%
老年、体质虚弱、代偿机能不良的病人,出血不多,亦可表现出明显症状。
反之,体格健壮的年轻人,失血量虽大,但症状亦可不明显。
2血容量补充
应以迅速及时恢复有效循环血量为原则,须注意:
1)保证及时快速输血轮流,常须建立多条静脉通道。
抢救之初,允许以500~1000ml/5~15min的速度快速输液(心肺功能良好)同时注意输液部位。
2)乳酸林格氏液的应用。
红细胞比积以维持在某些方面25~30%为妥。
3)胶体的应用。
因胶体无携氧能力,有过敏、出血倾向等不良反应,一般24小时内不宜超过1000ml.
4 )大量失血者需要补充血液各种成份。
第三创伤病人麻醉选择
一术前用药,以不抑制循环呼吸为前提。
但抗胆碱药不宜省略。
二麻醉方式的选择,以不干扰呼吸、循环等代偿功能,不影响复苏,又能符合手术操作基本要救为原则。
在使用司可林时应注意1、增加眼内压。
2、可引起肌颤、颅内压上升、胃内压上升。
3、可引起钾离子从细胞内移出而造成一过性血钾升高。
三、腹部创伤病人麻醉:腹腔实质性脏器损伤以肝脾破裂较多,严重肝脾操作一般出血量都在2000ml以上。
肠系膜血管破裂亦多见。
下腔静脉
出血往往不及抢救而死亡。
以全麻插管,浅全麻维持,充分做好输血补液。
单纯胃肠损伤,无明显失血症状、一般情况较好者,可在硬膜外麻下手术。
但必须掌握以下要点:
1、正确判断循环功能;
2、
3、根据手术要求选择最低穿刺点;
4、
5、置管后平卧,测血压、脉搏;
6、
7、休克低血容量病人对麻药耐量极小,
8、
9、尽可能控制阻滞平面不超过胸6,避免血压急剧下降。
四、胸部创伤病人麻醉:胸部损伤合并颅脑、腹、四肢伤,则处理
更为困难。
无论是胸部开放伤或是闭合伤,都将影响正常的通气功能
即使单纯的肋骨骨拆,亦可因疼痛而妨碍呼吸交换。
还可有胸壁塌陷
出现明显的反常呼吸。
若合并颅脑损伤,出现中枢抑制,导致严重的
低氧血症。
气胸是胸部损伤后的常见并发症,可使纵隔移位,严重影
响呼吸干扰循环,尤其在张力气胸时影响更为剧烈。
麻醉前必须要处
理,以免加重病情。
胸部创伤施行急症开胸手术,常规须采用气管内插管,静脉
复合或静吸复合维持。
处理总原则为施行浅麻醉,辅助肌松药,或尽
量结合局麻或肋间神经阻滞,并通过控制呼吸,改善呼吸系统功能。
肺实质损伤的病人多伴咯血,诱导插管时要避免呛咳,否则
加重出血,甚至大量血液涌出造成窒息意外。
心包填塞的麻醉处理相
当困难,心包腔内积血越多,心排血量越少,麻醉诱导后可出现严重
低血压,甚至心搏骤停。
术前疑有心包填塞者,应在局麻下先做心包
穿刺减压,然后再麻醉诱导,禁用硫喷妥钠可用氯胺胴。
胸部损伤,尤其肺挫伤者,术中输血输液应严格控制,对术中失血和
体液的丢失要有充分的估计,谨防过量。
五、断指再植病人的麻醉:对肢体离断损伤的病人首先应明确有
无休克和其它部位复合损伤,首先治疗休克和其它重要脏器伤,积极治疗休克,补充血容量,恢复有效循环血量,改善全身情况,强调不应滥用升压药。
断肢再植选用神经阻滞麻醉有许多优点:
1、止痛良好;
2、扩张血管,有利于血管神经吻合;
3、术后可继续用作止痛;
4、无呕吐误吸之危险。
由于手术时间冗长,应加强术中管理,避免疼痛、寒战、血管收缩药室温过低、输血输液反应、局麻药中毒,避免补液不足,更须防止过量,留置尿管,指导补液,避免膀胱过度充盈不适。
六、挤压综合征病人的麻醉:挤压综合证病人可因组织坏死毒素吸收
而出现严重的全身中毒反应和肾功能不全。
病情严重时表现为神智恍惚、呼吸深快、躁动、恶心、少尿、脉快、高热、心律失常等。
化验检查可有肌红蛋白尿、高血钾、贫血、酸中毒品和氮质血症。
麻醉应注意高血钾、保护肾功能,纠正酸中毒,碱化尿液。
第四创伤病人的监测
1、脉搏;
2、血压;
3、心电图;
4、尿量;
5、体温;
6、中心静脉压;
7、血气分析;8、化验检查;9、心排血量、肺动脉压等。
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