《保险法》关于承保、理赔新规定的理解与适用

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理解与适用
(交强险中的一项)受害人财产损失程度 证明、人身伤残程度证明、相关医疗证明 以及有关损失清单和费用单据;
保险条款中理赔资料的兜底条款:其他与 确认保险事故的性质、原因、损失程度等 有关的证明和资料;或者,本公司要求提 供的与确认保险事故的性质、原因等相关 的证明、资料。
三、《保险法》关于理赔新规定的 理解与适用
一、对新保险法立法目的的再认识 ——消除思想误区
台湾保险法中引入不可抗辩条款后产生的影响: (1)不好的方面:
不实告知明显增加 死差益变为死差损 部分产品价格有一定提高,但绝大多数费率未变 曾经有调整免体检额度的呼声,但未能如愿 生存调查率有所增加,但业务员反弹很大,效果不佳。
作出核定后,对不属于保险责任的,应当自作出 核定之日起三日内向被保险人或者受益人发出拒 绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书,并说明理由。 严格执行三日通知期限,说明拒赔理由。 实务中大量存在拒赔理由不明的情况,应该清楚、 明白,列明理由和依据。
三、《保险法》关于理赔新规定的
理解与适用
(五)第三十一条——人身保险的保险利益 第三十一条 投保人对下列人员具有保险利益:
三、《保险法》关于理赔新规定的
理解与适用
(二)第二十二条——理赔的证明和资料
第二十二条 保险事故发生后,按照保险合同请 求保险人赔偿或者给付保险金时,投保人、被保 险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的 与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关 的证明和资料。 保险人按照合同的约定,认为有关的证明和 资料不完整的,应当及时一次性通知投保人、被 保险人或者受益人补充提供。
二、《保险法》关于承保新规定的理解 与适用
(三)第三十九条——受益人的指定限制 第三十九条 投保人为与其有劳动关系的劳动者投
保人身保险,不得指定被保险人及其近亲属以外 的人为受益人。
以前有这样的案例发生,产生争议。 严格审查雇主为雇员投保人身保险的受益人
三、《保险法》关于理赔新规定的理解 与适用
(一)第二十一条——及时通知保险事故发生
第二十一条 投保人、被保险人或者受益人知道 保险事故发生后,应当及时通知保险人。故意或 者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、 原因、损失程度等难以确定的,保险人对无法确 定的部分,不承担赔偿或者给付保险金的责任, 但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及 时知道保险事故发生的除外。
一、对新保险法立法目的的再认识 ——消除思想误区
思想的误区: 新《保险法》保护被保险人,矫枉过正;
增加保险人成本,增加保险纠纷,不利于 行业健康发展,最终也不利于被保险人利 益的维护。
一、对新保险法立法目的的再认识 ——消除思想误区
以不可抗辩条款为例: 有人认为,引入后可能产生的影响 (1)保险公司的经营风险可能会增加
三、《保险法》关于理赔新规定的 理解与适用
(七)第四十八条——财产保险的保险利 益
第四十八条 保险事故发生时,被保险人对 保险标的不具有保险利益的,不得向保险 人请求赔偿保险金。
发生保险事故时被保险人的保险利益存在, 予以赔付。
三、《保险法》关于理赔新规定的 理解与适用
(八)第四十九条——保险标的转让 第四十九条 保险标的பைடு நூலகம்让的,保险标的的受让
三、《保险法》关于理赔新规定的
理解与适用
事例:2008年1月,陈先生开车到外地出差,发 生了交通意外。他随即拨打了自己保险公司当地 分支机构的电话,在车辆修理好之后,就把所有 的材料交给了当地保险公司办理理赔,谁知道回 到南京等了几个月之后,依然不见赔款到账。没 想到南京分公司告诉他,因为属于异地理赔,陈 先生应该把资料交给南京分公司。无奈陈先生只 好又联系当地的分支机构,把材料要回来,前前 后后折腾了将近一年才把2000多元理赔款拿到手。
不可抗辩原则作为国际惯例限制保险人的权利,在我 国社会信用体系尚未完善的情况下,会相应地增加保 险公司的经营风险。
(2)投保人违反最大诚信原则如何追究责任找不 到法律依据
(3)加大了保险公司尤其是寿险公司的核保难度
核保对保险公司经营风险控制的重要性进一步显现, 核保环节需适当收紧入口。
三、《保险法》关于理赔新规定的 理解与适用
2009年5月18日,中国人保财险承诺: 2000元以下车险赔款,材料齐全者1日内付款; 5000元以下车辆损失,条件满足者一站式"直赔",无需垫
付修理费; "异地出险、就地理赔",零距离车险网络服务,全程为异
地出险客户"查勘、定损和赔付"; 全国车险客户理赔信息,实现全程查询,随时掌握理赔进
询问事项要具体,不能含糊不清,对于投保险种的承保风 险而言,更有针对性。
避免针对不同的险种均使用同一种投保单,询问内容过于 宽泛、缺乏具体的针对性的问题。
二、《保险法》关于承保新规定的理解 与适用
2、加强销售人员、代理人、体检医师的管理
在保险实务中,保险公司发现投保人未如实告知而拒赔时, 投保人往往提出投保时其已将有关情况告知保险营销员, 但营销员未在投保单予以注明且口头承诺可以正常投保。
人承继被保险人的权利和义务。 保险标的转让的,被保险人或者受让人应当
及时通知保险人,但货物运输保险合同和另有约 定的合同除外。
被保险人、受让人未履行本条第二款规定的 通知义务的,因转让导致保险标的危险程度显著 增加而发生的保险事故,保险人不承担赔偿保险 金的责任。
《保险法》关于承保、理赔新规定的理解 与适用 ——从保险人改进承保、理赔服务的视角
李祝用 中国人民保险集团公司 风险管理部/法律合规部 总经理
引言—新《保险法》承载着众望——改善承
保服务,终结理赔难
新闻报道标题 保险法修订草案八项规定终结“理赔难”(人民日报) 呵护投保人 新保险法剑指理赔难(第一财经) 贯彻新保险法 解决销售误导和理赔难(中国保险报) 新保险法剑指理赔难 明确合同成立时间效力(城市快报) 理赔难? 不怕,有新保险法(惠州日报) 新保险法两月实践:投保人终翻身(东方早报)
二、《保险法》关于承保新规定的理解 与适用
1、投保单上附格式条款
保险公司目前在销售产品提供投保单时,一般并 不附格式条款;新保险法实施后,则需要在单证 制定、印刷、管理等方面均需根据新规定进行调 整。
投保单上附了格式条款,目前的作法即保单上附 条款,是否可以不附?
二、《保险法》关于承保新规定的理解 与适用
2、说明保险合 同(条款)的 内容
二、《保险法》关于承保新规定的理解 与适用
3、保险单或其他保险凭证上提示免责条款
如何印制?
4、加强销售人员培训与管理,口头或者书 面明确说明免责条款。
对销售人员进行严格的产品销售、承保方面的 培训,严格要求其按照产品条款、销售政策的 规定,进行产品销售,严禁销售误导行为,防 止销售人员为达成保费,协助投保人或被保险 人向公司隐瞒应如实告知的重要事实。
事先针对不同险种,认真研究在条款里面列明需 要的证明材料;
事故发生根据具体案情认真审核研究案情,列出 材料清单(包括根据案情需要补充的,对此条款 中事先要有关于补充提供资料的约定);
在被保险人、受益人提供资料不完整时,尽快认 真审核研究案情,列出材料清单,及时一次性通 知其补充。
三、《保险法》关于理赔新规定的 理解与适用
(二)第十七条——保险人的说明义务
第十七条 订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的, 保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应 当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立 合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足 以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者 口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明 的,该条款不产生效力。
二、《保险法》关于承保新规定的理解
与适用
(一)第十六条——投保人的告知义务
第十六条 订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险 人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。 投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告 知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险 费率的,保险人有权解除合同。 前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之 日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过 二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人 应当承担赔偿或者给付保险金的责任。 保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情 况的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应 当承担赔偿或者给付保险金的责任。
三、《保险法》关于理赔新规定的理解 与适用
在投保人、被保险人对保险事故发生未及时通知 时,根据法律规定寻找理赔的理由:
未及时通知,但保险事故性质、原因和保险标的损失 程度仍能确定;
未及时通知导致保险事故性质、原因和保险标的损失 程度部分无法确定;
未及时通知,但保险人已经知道或者应当知道事故发 生。
二、《保险法》关于承保新规定的理解 与适用
1、科学设置风险问询表
公司在设计投保书的询问事项时,应根据保险标的状况、 投保的险种、具体保障范围、与该险种有重大直接影响的 重要事实,科学设计投保单和告知事项,引导客户投保时 如实告知。
改进投保单的设计,以较为醒目的方式将如实告知的必要 性、不如实告知的后果在投保单上单独列明,提醒客户关 注和重视,避免侥幸心理,引导客户重视履行如实告知义 务。
(三)第二十三条——及时核定 第二十三条 保险人收到被保险人或者受益人的
赔偿或者给付保险金的请求后,应当及时作出核 定;情形复杂的,应当在三十日内作出核定,但 合同另有约定的除外。 三十日并非强制性规范,但是要尽量缩短核定时 间,根据业务复杂程度做出不同的时间承诺。条 款中如何约定,值得研究,针对不同险种,约定 不同的时间。这条在起草时争议较大,后来修成 这样。
在原保险法框架下,保险公司往往在投保单中约定“一切 口头的与本投保单各事项及保险条款内容不符的说明、承 诺或解释均无效”,从而否认营销员的口头行为效力。但 新保险法实施后,上述情形很可能会被认定为属于“保险 人在合同订立时已经知道”的情形,保险公司需承担保险 责任。
二、《保险法》关于承保新规定的理解 与适用
(2)好的方面:
保险公司核保更加谨慎,理赔纠纷明显减少。 保险公司建立了行业信息共享系统,所有公司都要上传客户投保以及理
赔的信息。 1994年建立起全民保健系统,医疗信息的透明增强了甄别保险欺诈的能
力。
一、对新保险法立法目的的再认识
——消除思想误区
新《保险法》立法目的在于通过保险人对 新法的正确理解与适用,改进承保、理赔 服务,切实保护被保险人、受益人利益, 规范经营管理,改善行业形象,增强民众 对保险的信心,促进保险业的健康可持续 发展,从而达到保险人和被保险人等各方 当事人和谐共赢,使保险功能得以充分发 挥。
三、《保险法》关于理赔新规定的 理解与适用
事例:材料不全跑断腿
“保险公司、修理中心、业务员推来推去, 一说儿说我保单发票没带,一会儿说汽车 修理清单没带,我跑了四五趟才把资料交 齐了。”
条款举例:(家财险)被保险人应当提供 保险单、财产损失清单、发票、费用清单、 和有关部门的证明;
三、《保险法》关于理赔新规定的
… … (四)与投保人有劳动关系的劳动者。 订立合同时,投保人对被保险人不具有保险利益的, 合同无效。 不因保险事故发生时投保人无保险利益而拒赔 (六)第四十二条——特殊情形下受益权的确定 第四十二条 受益人与被保险人在同一事件中死亡,且不 能确定死亡先后顺序的,推定受益人死亡在先。 依法确定被保险人和受益人死亡先后,确定收益权,避免 纷争。
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三、《保险法》关于理赔新规定的 理解与适用
(四)第二十四条——拒赔通知 第二十四条 保险人依照本法第二十三条的规定
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