骨科创面的治疗与修复

传统伤口敷料
干纱布
优点: 起到覆盖伤口的作用 缺点：不能用于感染性伤口，对伤口愈合没有促进作用，渗液管理 能力有限，粘连伤口，对新生上皮组织再损伤和导致出血，病人更换 敷料后疼痛
2.
油纱
优点：起到不粘连伤口的作用 缺点：对伤口的整个愈合过程没有促进作用；对感染伤口无效；可以 引流渗液到2层敷料，渗液管理能力有限




植皮后用VSD法加压打包，源自文库压状态需要维持12-15天
VSD的并发症
VSD材料干 结变硬
引流管堵塞
术后的护理观察要点
1
负压源的正常值-0.017Mpa至-0.06Mpa
2
3 4
VSD材料是否塌陷引流管管形是否存在 48小时内VSD材料是否干结变硬 引流管是否被受压或折叠,是否被引流物堵塞
一、创面的换药——原则
2.选择最佳的换药环境

能离床的病号一律在换药室换药，不能离床者需在床边换 药，换药应避开打扫病室卫生、晨间和晚间护理、治疗、 休息和开饭时间 换药时要求室内空气清洁，光线充足，温度适宜的环境

一、创面的换药——原则
3.换药间隔时间

要依据伤口的具体情况而定，过于频繁的换药会损伤新生 上皮和肉芽组织 清洁的伤口换药次数可减少
三、自体皮肤移植技术
1.表层皮片
又称表层刃厚皮片，平均厚度0.3mm左右，它包含皮肤的表层及 少量的真皮乳突层 特点：真皮含带少皮片菲薄，易于成活，具有较强的抗感染力， 容易切取，供皮区不受限制，愈合迅速。缺点：弹性差，易于挛 缩，不耐磨擦，色泽深暗，外形不佳。 主要用于肉芽创面，大 面积烧伤及撕脱伤皮肤缺损的覆盖
一、创面的换药——敷料

现代伤口敷料
一个重要功能，在于其取代了受损皮肤的重要功能， 并一直作用至伤口愈合及皮损愈合

抵御机械因素（如脏物、碰撞、发炎等）、抵御污染和化学刺激 防止二度感染 防止干燥和体液丢失（电解质丢失） 防止热量丢失 除了对伤口实行全面保护外，还能通过清创主动影响伤口愈合过 程，创造促进伤口愈合的微环境
一、创面的换药——敷料
1.
现代伤口敷料-分类
交互式伤口敷料
内含具有超效吸收的丙烯酸酯聚合物，被林格氏液激活后，连续 24小时释放林格氏液，持续、主动、强效清洁伤口，适用于所有 开放性伤口（除狭深伤口），包括感染性伤口及愈合各期，尤以 清创期为佳
2.
银敷料
银离子可以直接杀死细菌，控制伤口感染，加速伤口愈合，去除 因细菌而产生的异味，是一种理想的抗感染敷料
二、 VSD技术（Vacuum Sealing Drainage ）

1992年德国ULM大学Fleischman博士首创发明 1994年裘华德教授率先将VSD技术引进中国，并创 造性地应用于骨科及普外科 概念:用VSD材料+半透膜+三通接管+负压吸引器进 行负压吸引的技术


优点
去 除
细菌培养基和毒性 分解产物

3.
现代伤口敷料-分类
敷料
为海藻酸和钙离子的混合物，与伤口渗液、渗血接触后形成光滑凝 胶，保护创面，并有效促进伤口愈合
4.
泡沫敷料
多数由水分子材料发泡而成的敷料，表面覆盖一层聚氨酯半透膜。 高度的渗液吸收能力，高效的渗液管理能力，高度的亲水材料， 减少伤口粘连的的风险，促进伤口愈合，泡沫垫缓冲外界压力
4.含真皮下血管网皮片
它除包含表皮层及全部真皮层外，还保留真皮下血管网及少许皮 下脂肪，也有称其为血管网皮片。此皮片始用于1979年，由日本 人冢田贞夫首先创用。优点，如果移植成活，其外形、色泽、质 地与功能，均具有明显的优越性。缺点：移植条件和技术要求很 高，成活率不够稳定，因而限制了这类植皮方法的推广应用范围
Musculocutaneous island flap with vasonerval pedicle
点 线 皮瓣设计
Design of the flap
旋转轴 轴心线
Point－axis to transfer flaps Line－ axal line of the flap
面 弧
血供范围
nutritional vessel can supply
治疗方法
贴膜
接负压源 选择VSD敷料
清创止血
VSD必备的物质条件
1.维斯第材料 2.半透膜
3.三通接头 4.负压源
术前图片
术后图片
禁忌症
1.慎用癌性溃疡伤口 2.活动性出血伤口 3.气性坏疽,破伤风感染
负压维持时间

一次负压密封引流可维持有效引流5-7天,一般在7天后拔 除或更换
对于组织床血供较差、面积较大的创口，如手部、足部应 行VSD法1-2次，时间应在7-15天 对于大面积骨外露、肌腱外露、内植物外露，考虑到周围 肉芽爬行速度，一般行VSD法3-4次，时间达15-30天左右 对污染比较严重的创面，如碾挫伤、散弹枪击伤等，一般 行VSD术2-3次，时间可能长达15-20天
一、创面的换药——敷料
1.
现代伤口敷料-分类
交互式伤口敷料
内含具有超效吸收的丙烯酸酯聚合物，被林格氏液激活后，连续 24小时释放林格氏液，持续、主动、强效清洁伤口，适用于所有 开放性伤口（除狭深伤口），包括感染性伤口及愈合各期，尤以 清创期为佳
2.
银敷料
银离子可以直接杀死细菌，控制伤口感染，加速伤口愈合，去除 因细菌而产生的异味，是一种理想的抗感染敷料

引流管堵塞

可逆行缓慢注入生理盐水浸泡10-15 分钟，待堵塞的引流物变软后，重新 接通负压源，如有必要需要多次操作， 甚至更换VSD材料
VSD材料鼓起看不见管形


常见原因，除了引流管堵塞外，还应考虑负压源 异常，引流管被病人体重压迫、折叠处 最常见的漏气部位 引流管系膜处 三通接头连接处 边缘有液体渗出处、皮肤皱折处 无序贴膜导致膜与膜之间有“漏贴空白”处
骨科创面的治疗与修复
目录

创面的换药 VSD技术 自体皮肤移植技术 皮瓣修复技术



一、创面的换药——目的
观察伤口 改善伤口环境：控制局部感染；清除创口异物、脓液
和分泌物；引流通畅
缩短疗程 保护伤口
一、创面的换药——适应症
缝合伤口到期需要拆线者
伤口放置引流，需要松动或拔除者
2.中厚皮片
平均厚度为0.3～0.6mm，根据所含真皮层的厚度，又分为薄中厚 皮片和厚中厚皮片两种。前者约包含真皮1/3厚度；后者可达真 皮厚度的3/4中厚皮片的优点含有较多的弹力纤维,收缩力小，能 承受压力和耐磨，抗感染能力强，外观及质地较好，供皮区还能 籍以 毛囊、皮脂腺、汗腺上皮的生长而自行愈合。在整形外科 中广泛应用，尤其是各关节功能部位的皮肤移植
一、创面的换药——敷料

5.
现代伤口敷料-分类
水胶体敷料
为采用密闭保湿原理，亲水CMC微粒与伤口渗出相接触作用， 创面表面形成一层湿润的凝胶体，持续营造湿润环境，不与 创面粘连
6.
水凝胶敷料
多为高含水量的亲水性聚氨酯聚合物，自动调节伤口的湿润度，有 少量吸收渗液的能力，不粘伤口，容易去除
一、创面的换药——敷料
一、创面的换药——特殊伤口换药
1.绿脓杆菌感染的伤口 感染的特点：脓液呈淡绿色，有一种特殊的甜腥臭味，如果创面 结痂，痂下积脓，有坏死组织的，要清除痂皮、脓液及坏死组织 方法：有条件的最好采用暴露或半暴露疗法。也可用0.1% 庆大霉 素、1%磺胺嘧啶银湿敷。创面小的也可以10 %水合氯醛 2.植皮手术 （1）供皮区创面： ① 若敷料湿透，外可加敷料包扎 ② 若术后无渗出或不良气味，一般可在术后2周更换敷料 ③ 若换药时敷料与创面粘贴较紧，表面较干燥，不要强行揭开，仅 更换外层敷料即可，3-4周后可自行脱落，换药后仍需加压包扎， 以防局部淤血 ④ 供皮区有感染时应及时更换敷料
四、皮瓣修复技术
皮瓣类型




随意皮瓣 Random flap 筋膜皮瓣与筋膜瓣 Fasciocutaneous flap and fascia flap 轴形皮瓣（或穿支皮瓣） Axial flap 肌皮瓣与肌瓣 musculocutaneous flap and muscle flap 游离皮瓣 free flap
直接皮血管
肌皮血管
肌间隔皮肤血管
皮肤
Skin
皮下组织 Subcutaneus tissue
深筋膜
fascia profunda
肌肉 muscle
筋膜皮瓣 Fasciocutaneous flap
筋膜皮瓣 Fasciocutaneous flap
筋膜皮瓣 Fasciocutaneous flap


无菌切口，一期愈合的伤口一般在术后2-3天更换敷料一 次，无感染征象时可直接至预定拆线日期
分泌物多，感染重的创面，应增加换药次数，每日1-2次， 必要时可随时更换

一、创面的换药——局部常用药品
1. 生理盐水：有增进肉芽组织营养及吸附创面分泌物的作用。310%的盐水具有较强的脱水作用，用于肉芽水肿明显的创面 2. 3%双氧水：有杀菌作用，用于冲洗外伤伤口、腐败或恶臭的伤 口，尤其适用于厌氧菌感染的伤口 3.0.02%高锰酸钾溶液：分解释放氧缓慢，但作用持久，具有清洁、 除臭、防腐和杀菌的作用。用于洗涤腐烂、恶臭、感染伤口， 尤其适用于疑有厌氧菌感染伤口。临床上常用1：5000溶液进 行湿敷 4.0.1%雷呋奴尔、0.02 %呋喃西林溶液、0.05%洗必泰：有抗菌和 杀菌作用，用于感染创面的清洗和湿敷，尤其是粘膜创面
轴型皮瓣
轴型皮瓣
肌皮瓣
肌皮瓣
肌皮瓣
肌肉皮肤蒂肌皮瓣
Musculocutaneous flap with musculocutaneous pedicle
肌肉皮下组织蒂肌皮瓣
Musculocutaneous flap with musculosubcutaneous pedicle
血管神经蒂岛状肌皮瓣
三、自体皮肤移植技术
3. 全厚皮片
此皮片包含表皮与真皮全层，但不带皮下组织。全厚皮片的实际 厚度，随年龄、性别及身体不同部位各异。全厚皮片柔软而具弹 性，收缩性小，耐磨与持重，皮色、纹理、质地近似正常皮肤， 外形及功能也较好。主要修复面部及功能部位（如关节周围，手 掌，足底等）的皮肤缺损。缺点是对供皮区条件要求较高，感染 创面及瘢痕较多血循环较差的部位，不宜成活。另外，供皮区不 能自行愈合，多用其他部位刃厚皮片移植
伤口有渗出、出血征象者；引流液、渗出液、血液湿透敷料者
原有敷料移动或脱落者，或因消化液、便液等污染伤口敷料者 术前需要清洁创面和消毒皮肤者 需要观察和检察局部情况者
一、创面的换药——原则
1.严格执行无菌操作规程




换药者要戴口罩、帽子，洗净双手才能开始换药 设专一的换药室进行一般的伤口换药 污染或用过的敷料不能乱扔，特殊感染的敷料要焚烧 先换清洁伤口，其次是污染伤口，后换感染伤口，最后换需消毒 隔离的伤口 凡属高度传染性伤口，如破伤风、炭疽、气性坏疽、绿脓杆菌等 感染的伤口，应严格执行隔离制度
Identity
Creativity
5
记录引流物的性质及量，1小时血性液体不能超过200ml。
VSD材料变干结变硬

如前48小时变硬，可以从引流管中缓慢逆行注入生 理盐水，浸泡VSD材料使其重新变软，然后再次接 通负压，仔细检查密封不确实入，有可能通过贴近 材料时，听到的漏气声来查找漏气的位臵，这时需 要重新用半透膜密封漏气处 若48小时之后变硬，引流管中已无引流物持续流动， 此时可以不做处理
Range－extent to which the
旋转弧
Arc－boundary that the flap can reach
一、创面的换药——特殊伤口换药
（2）植皮区创面：
① ② ③ ④
若为感染性肉芽创面的表层皮片移植，术后3-5天可作首次换药 对新鲜无菌创面的表层皮片或中厚皮片移植，术后8-10天首次换药 对小面积的无菌创面的全厚皮片，应在术后2周首次换药并拆 换药时发现皮片坏死应予以剪除
一、创面的换药——敷料

1.
刺 激
减少了传统换 药的次数和抗 生素的使用； 减轻病人的经 济负担
肉芽组织的生长、 促进血液循环
无
毒性、组织刺激性、免 疫活性、皮肤致敏性
阻 止
外界细菌的进入
•大面积皮肤缺损 •撕脱伤、脱套伤 •骨筋膜室综合症 •肌腱外露或骨外露 •慢性骨髓炎合并创面经久不愈合 •开放性骨折并软组织缺损
• 对植皮区的保护 • 糖尿病性溃疡 • 陈旧性烧伤创面 • 新鲜的烧伤创面 • 褥疮