急性扁桃体炎病历
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急性扁桃体炎病历
The Standardization Office was revised on the afternoon of December 13, 2020
急性扁桃体炎病历
患儿XX,7岁,男童,因“发热、咳嗽4+天”入院。
1.患儿系学龄期儿童;
2.起病急,病程短;
3.主要表现:患儿于入院前4+天因受凉后出现发热(体温不详),伴少许咳嗽,无咳痰,无腹痛、腹泻,无呕吐、无呼吸困难、紫绀及昏迷、抽搐。在外口服药物治疗(药不详)后,仍然发热,遂来我院门诊就诊,门诊以“急性扁桃体炎”收入住院治疗。患儿病后精神、饮食较差,夜间入睡可,大小便正常。
4.入院查体:T 39.8℃,P 97次/分,R 24次/分,W 22kg。急性病容,神清,精神较差,步入病房,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及皮疹,浅表淋巴结不大。头形正常,唇红,咽充血,双扁桃体Ⅱ0红肿,无脓苔附着,颈软。胸廓对称,听诊双肺呼吸音清晰,未闻及干湿罗音。心界不大,律齐,心率97次/分,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,肝脾肋下未扪及,肠鸣音4-5次/分。脊柱及四肢无畸形,活动可。神经系统检查未见明显异常。
5.辅助检查:血常规中性粒细胞可升高。
初步诊断及依据:急性扁桃体炎依据:患儿系学龄期儿童,起病急,病程短;因“发热、咳嗽4+天”入院;查体:咽充血,双扁桃体Ⅱ0红肿,无脓苔附着,听诊双肺呼吸音清晰,未闻及干湿
罗音;辅查支持;故诊断。
鉴别诊断及依据:肺炎依据:查体:咽充血,双扁桃体Ⅱ0红肿,无脓苔附着,听诊双肺呼吸音清晰,未闻及干湿罗音;故排除。
诊疗计划:儿科护理常规,积极完善相关检查,止咳、化痰、对症支持等治疗。