肺炎抗生素治疗

病原学
• CAP常见病原：细菌、病毒、支原体、衣 原体等，还有真菌和原虫。
• 支原体、衣原体和某些病毒（如汉坦病毒 等）、细菌（如嗜肺军团菌等)又称为非典 型肺炎病原。
• 必须注意小儿CAP往往有混合病原感染。
病原学有关循征水平
１、年龄对小儿CAP病原是最好的提示〔Ⅱ〕； ２、病毒是婴幼儿CAP很常见病原〔Ⅱ〕； ３、单纯病毒病原在小儿CAP中占１４％～３５%[Ⅱ]; ４、病毒病原重要性随年龄增长而下降，但需警惕新病毒或
变异病毒成为CAP病原的可能性〔Ⅱ〕；
病原学:不同年龄组CAP病原情况
年龄
常见病原
出生-20天
细菌： 大肠埃希菌，B族链球菌
3周-3月龄
细 菌 ： 肺炎链球菌、大肠埃希菌 沙眼衣原体 病毒： 呼吸道合胞病毒、副流感病毒1，2，3、流感 病毒、腺病毒
细菌： 肺炎链球菌、b型流感嗜血杆菌
4月龄-5岁 5岁-青少年
指南的证据水平和推荐等级
• 研究设计状况
证据水平
• 多中心同质RCT及其高质量的近期SR • 一项或多项严格设计的RCT但未综合 • 一项或多项前瞻性研究 • 一项或多回顾性研究 • 专家观点的正式综合 • 非正式的专家观点或其他资料
Ⅰa Ⅰb
Ⅱ Ⅲ Ⅳa Ⅳb
推荐级别
A＋ A－ B＋ B－
C D
(2)休克和(或)意识障碍;
(3)RR加快、脉速伴严重呼吸迫和耗竭征象，伴或不伴 PaCO2升高；
(4)反复呼吸暂停或出现慢不规则的呼吸
治疗
1、一般治疗
(1)轻度CAP可以在门诊/或家中治疗,由社区/ 乡镇医疗中心管理,但须定期访视,治疗48小 时无效或出现病情恶化征象者必须及时转 诊治疗[D]
(2)家庭治疗的基本条件是家长须有CAP护理、
心脏病、先天性支气管发育不良、先天性 呼吸道畸形、重度贫血、重度营养不良等 基础疾病者；
（６）胸片等影像学证实双侧或多肺叶受累 或肺叶实变并肺不张、胸腔积液或短期内 病变进展者；
（７）拒食或并有脱水征； （８）家庭不能提供恰当充分的观察和监护，
或２个月龄以下CAP患儿。
２、收住或转至ICU的指征，具有下列１项者 (1)吸入氧浓度》0.6,SaO2《0.92(海平面)或0.9(高原);
(6)如必须静脉补液,总液量按基础代谢正常需 要量的80%计算,应监测血清电解质[C];
(7)胸部物理治疗无确切益处,不必常规采用 [B];
肺炎支原体 肺炎衣原体 病毒： 呼吸道合胞病毒、鼻病毒、副流感病毒1，2， 3、流感病毒（警惕人禽流感病毒）、腺病毒 细菌： 肺炎链球菌 肺炎支原体 肺炎衣原体
中华儿科杂志2019年2月第45卷第2期 Chin J Pediatr,February 2019,Vol45,No.2
病原学有关循征水平
病情观Байду номын сангаас的知识[D]
(3)呼吸空气条件下，SaO2《0.92或PaO2 《60mmHg患儿，应吸氧使SaO2 维持在 0.92以上〔A〕；氧疗患儿应每４小时监测 体温、脉率、RR和SaO2 [D];
(4)烦躁不安是患儿缺氧的重要症状。应避免 不必要操作以减少氧耗；
(5)经鼻胃管可能影响患儿呼吸,因此在危重儿 应予避免,尤其对鼻通道狭小的小婴儿.如必 须使用,应选择尽可能细的胃管[D];
临床特征有关循征水平
１、＜３岁婴幼儿若腋温》38.5℃、有呼吸增快和 胸壁吸气性凹陷，应多考虑细菌性肺炎[B];
2、诊断年长儿CAP，呼吸困难的病史比临床各种 体征更有帮助；
３、学龄前儿童存在喘鸣，原发性细菌性肺炎的可 能性不大[B].
胸X线片诊断评估
１、对轻度无合并症的急性下呼吸道感染患儿不必 常规拍摄胸X线片[A];
中华儿科杂志2019年2月第45卷第2期 Chin J Pediatr,February 2019,Vol45,No.2
社区获得性肺炎定义
• 社区获得性肺炎（community acquired pneumonia,CAP)是指原本健康的儿童在医院外 获得的感染性肺炎，包括感染了具有明确潜伏期 的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎，是相 对于医院内肺炎（nosocomial pneumonia,NP; 或称hospital acqiured pneumonia,HAP)而言的。
2、根据临床征象考虑CAP的患儿应予以摄胸片， 存在呼吸困难的发热婴儿必须照胸片[Ⅱ];
3、胸片对CAP病原学的提示差，也无助于治 疗的决策[Ⅱ]；
４、CAP患儿有肺叶不张、或有肺部圆形病 灶、或症状持续者应拍胸片随访[C].
实验室检查
１、CAP患儿应尝试作多病原联合检测，尤 其是住院患儿[C];
儿童社区获得性肺炎管理指南（试行）
中华医学会儿科学分会呼吸学组 《中华儿科杂志》编辑委员会
中华医学会儿科学分会呼吸学组和《中华儿科杂志》编辑委员会在2019 年和2019年分别制定的小儿急性呼吸道感染抗生素合理使用指南的基础 上及循证基础上充分讨论并制定了本指南。 分别从病原学、临床特征、放射学诊断评估、实验室检查、严重度评估、 治疗、疫苗预防等方面给于规范指导
５、SP是各年龄期小儿CAP最常见细菌病原，HIb是３个 月～５岁婴幼儿CAP又一重要细菌病原〔Ⅱ〕；
６、混合病原感染约占CAP的８～４０％〔Ⅱ〕；
７、提倡多病原联合检测，以明确我国小儿CAP病原的病原 谱。即使在发达国家，仍有２０％～６０％病例病原不明 〔Ⅱ〕；
８、要注意鉴别结核分枝杆菌引起的肺部结核〔Ⅱ〕。
严重度评估
１、CAP住院指征，有下列１项者： （１）呼吸空气条件下，SaO2《0.92或《0.90（高
原）或有中心性紫绀． （２）呼吸空气RR》７０次/分（婴儿）》５０次/
分，除发热、哭吵等因素的影响； （３）呼吸困难：胸壁吸气性凹陷、鼻扇；
（４）间歇性呼吸暂停，呼吸呻吟； （５）持续高热３～５天不退者或有先天性
2、对所有疑为细菌性肺炎的患儿应送检血 培养〔B〕；
３、保存急性期血清，急性期末能明确病原 者应获取恢复期血清标本以双份血清检测 病原微生物抗体[B];
4、对所有１８个月龄以下婴儿均应取鼻咽抽 吸物进行病毒抗原快速检测或（和）病毒 分离[B];
5、明显胸腔渗液时，应抽取送检涂片和培养， 并保留作病原体抗原检测。〔B〕