肝功能不全

肝功能不全

（Hepatic insufficiency）

肝脏是人体内最大的腺体肝脏，具有多种生理功能。首先让我们来回忆一下肝脏的

正常结构和生理功能。

肝脏由肝实质细胞（肝细胞）和非实质细胞组成，肝非实质细胞包括肝星形细胞(HSC) 又称贮脂细胞、窦内皮细胞(SEC)、Kupffer细胞、pit细胞等。

正常肝脏的大体标本和腹腔镜下的肝脏、胆囊如图：

图16-1 正常肝脏的大体标本和腹腔镜下的胆囊、肝脏

肝脏的生理功能有哪些呢？

肝脏的正常生理功能:

1.代谢 :物质代谢和能量代谢

2.物质合成: 白蛋白、凝血因子等

3.分泌和排泄: 胆汁

4.解毒：药物、毒物和代谢废物

5.免疫功能：抗原递呈

如果肝脏受到严重损伤，就可能导致肝功能不全，那么什么是肝功能不全呢？

肝功能不全(hepatic insufficiency)：各种致肝损害因素作用于肝脏后，一方面可引起肝脏组织变性、坏死、纤维化与肝硬化等结构的改变，另一方面还能导致肝脏分泌、排泄、合成、生物转化与免疫等多种生理功能障碍，出现黄疸、出血、继发感染、肾功能障碍、顽固性腹水与肝性脑病等一系列临床综合征。

首先，让我们一起来学习第一节肝功能不全的病因和分类

第一节肝功能不全的病因和分类

一、肝功能不全的病因

（一）感染

1.肝炎病毒

表16-1 肝炎病毒

（二）药物

两种或两种以上药物合用时，常可出现肝脏病变。

烟肼、氟烷、醋氨酚等较受重视

氨甲喋呤、四环素等可引起脂肪肝

（三）酒精

酒精在肝细胞线粒体和细胞液中被乙醇脱氢酶系统氧化为乙醛，乙醛再经乙醛脱氢酶氧化为乙酸。

酒精本身与其衍生物均能导致肝脏损伤，尤其是乙醛

（四）遗传代谢障碍

遗传性酶缺陷所致物质代谢紊乱引起的疾病。

例：糖代谢病、脂类代谢病、氨基酸代谢病、金属元素代谢病、肝卟啉代谢病、胆红素代谢病与血浆循环蛋白酶代谢病等。

（五）免疫抑制

严重免疫抑制状态可诱发感染有HBV或HCV的患者出现肝功能衰竭

二、分类

可分为急性和慢性肝功能不全两种类型：

表16-2 急性和慢性肝功能不全分类

病毒与药物等所致的急性重症肝炎是急性肝功能不全的代表病。慢性肝功能不全多见于各种类型肝硬化的失代偿期和部分肝癌的晚期。

第二节肝功能不全综合征机体的功能、代谢变化机制

一、物质代谢障碍

（一）糖代谢障碍

肝脏通过糖原的合成与分解、糖酵解与糖异生和糖类的转化来维持血糖浓度的相对稳定。

图16-2糖代谢障碍机制

（二）脂类代谢障碍

胆汁分泌减少引起脂类吸收障碍，患者可出现脂肪泻、厌油

腻食物等临床表现。

（三）蛋白质代谢障碍

在肝功能不全时：

血浆白蛋白浓度的下降，使血浆胶体渗透压降低，导致腹水形成；因缺少造血原料可导致贫血；凝血因子合成减少，会造成出血倾向；急性期反应蛋白的产生不足，使机体的防御功能下降。

表16-3 肝脏合成与分泌的主要蛋白质

（四）维生素代谢障碍

肝功能不全时可导致维生素代谢障碍。

Vit A → nyctalopia

Vit D(25-OH) → osteoporosis

V it K → hemorrhagic tendency

二、激素代谢障碍

肝脏是许多激素代谢的主要场所

表16－4 主要在肝脏代谢的激素

当内分泌功能紊乱，会出现一系列临床表现。

举例：胰岛素代谢障碍导致高胰岛素血症；性激素代谢障碍导致雌激素增多，出现肝掌、蜘蛛痣等。

三、胆汁代谢障碍

（一）高胆红素血症

肝功能不全→胆红素排泄功能障碍→高胆红素血症(伴有皮肤、黏膜与内脏器官等黄染的临床表现，称为黄疸)

（二）肝内胆汁淤积

胆汁酸摄取、转运和排泄功能障碍→胆汁成分（胆盐和胆红素）潴留→脂肪、脂溶性维生素吸收↓→肠源性内毒素吸收↑ →内毒素血症。

四、凝血功能障碍

（一）凝血因子合成下降

肝脏合成绝大多数凝血因子，如Ⅰ、Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅷ（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ为维生素Ｋ依赖性凝血因子）。

（二）抗凝血因子减少

血管内壁上两种抗凝机制：①以蛋白Ｃ为主体的蛋白酶类凝血抑制机制②以抗凝血酶－Ⅲ为首的蛋白酶抑制物类抑制机制。主要在肝脏合成，肝功能障碍导致这些抗凝物质减少，导致凝血与抗凝血平衡失调。

（三）纤溶蛋白溶解功能异常

肝脏病人纤溶亢进

机制：α２抗纤溶酶生成减少、肝脏清除纤溶酶原激活物的功能减退。

（四）血小板数量与功能异常

血小板数目明显减少，原因：骨髓抑制；脾功亢进；发生DIC消耗过多。

血小板功能异常：血小板释放障碍、集聚性缺陷和收缩不良。

五、生物转化功能障碍

生物学效应或毒性的物质（包括激素、神经递质等内源性物质和药物、毒物等外源性物质）体内蓄积。

肝病患者血中药物的半衰期延长，易发生药物中毒。

六、免疫功能障碍

Kupffer细胞功能障碍、补体(complement,C)水平下降，导致免疫功能低下。举例：肠道细菌移位、内毒素血症、感染等。

七、水、电解质与酸碱平衡紊乱

（一）水肿

肝性水肿（hepatic edema）

早期主要表现为腹水形成，继续发展可出现尿量减少、下肢浮肿。

发生机制：①肝血窦内压升高----体液滤出过多（超过淋巴回流的代偿能力）----从肝脏与肠道表面渗入腹腔（腹水形成）；

②低蛋白血症——血浆胶体渗透压下降——组织液的生成增多；③醛固酮和抗利尿激素增多引起钠水潴留④肝肾综合征加重钠水潴留。

（二）低钠血症