两癌筛查质控评估方案

两癌筛查质控评估方案

妇女“两癌”检查质控工作是提高妇女“两癌”检查质量，减少误诊、漏诊不可缺少的一项重要工作，为进一步加强质控管理，规范质控程序，现根据《兵团卫计委妇女“两癌”检查工作质量评估和技术指导》的通知要求和师市卫生局相关要求，制订本方案。

一、组织管理

1、质控完成单位

（1）院“两癌”筛查领导小组负责十三户社区妇女“两癌”检查质控工作。

（2）各级技术指导小组实施质量考核和复核会诊制度，避完误诊、漏诊。

2、质控活动要求

院“两癌”筛查结束后，对检查质量进行通报并提出改进措施，质控覆盖率达100％药品放

二、项目任务要求

1、任务完成率达100％

2、阴道镜检查、组织病理学检查、乳腺B超和钼钯检查人数比例应符合项目要求，国家规定阴道镜检查人数占宫颈癌脱落细胞学检查人数的比例为10％，组织病理学检查人数占阴道镜检查人数的50％，乳線B超占手诊人数的比例为100％，乳線钼钯检查人数占乳腺彩色B超人数的比例为2％。

3、制订两癌检查质控制度，落实各个环节质控责任人及工作职责。

4、培训工作要求。两癌检查人员培训覆盖率达95％人上，专业人员知识知晓率达95％以上，服务对象“两癌”防治知识知晓率达70％以上。服务对象的满意度达90％以上。

三、质控标准及方法

（－）宫颈癌检查质控

1、质控制度

建立质控小组，质控制度健全，实施质量考核和复核会诊制度，避完误诊、漏诊。

2、人员培训

（1）临床检查及辅助捡查的各项操作符合临床检查及辅助检查的操作规程。

（2）用于检查的仪器和设备应符合相关仪器设备的标准和要求，符合临床检查及辅助操作規程，定期检查校验相关技术指导和参数，以保证检查质量。

（3）严格按照项目方案进行宫颈癌、乳線癌检査和结果填写，完成各类检查表格中的每项内容。

3、妇科质控

（1）检查现场的消毒隔离状况，观察所有检查人员的操作程序及卡册填写情况，现场复核5-10％的检查妇女，诊断结果符合率达到80％。

（2）基本设备和条件：温馨、保护隐私、整洁。

（3）妇科检查室：妇科检查床、妇科检查灯、一次性用品等。

（4）观察操作重点：宮颈脱落细胞的取材、涂片规范，使用专用刮板或刷、标准载玻片等。

4、数据质控

（1）工作实施现场完成各种表（册）、薄的初步审核，以保证基本信息的完整性和准确性。（2）随机抽取上月3－5％各类表册、薄进行检查及复核，错漏项应小于5％，完整率达95以上。

5、宮颈细胞学检查质控

阳性涂片按20％抽查，阴性涂片按5％－10％抽查，抽取涂片全部由专家复核，涂片合格率

达90％以上。

方法：现场或实验室（满意标本的要求、重复取样时间）

（1）实验室巴氏检查阅片的质控：定期将抽取初筛人员阅片总数的10％的涂片提交师医院病理科进行复检，检查涂片的筛查结果，以减少假阴性，假阳性，并记录核查结果。

实验室异常涂片的检出率

（2）运输的质控：所有的标本尽早送至检查单位，并建立完善的接收、发送和运输手续，由专人准确记录接收、发送的数量和运输情况，接收时应根据标本的标识核对标本和申请报告单是否完全一致，并记录检查结果扣核对情况。

（3）子宮颈癌筛查方法的评价（阳性率、灵度、特异度）

6、阴道镜，组织病理学检查的质控

（1）阴道镜检查质控：分别抽查10％結果为正常的报告和5％的结果为异常的报告，由专家进行复核，报告结果符合率应达到95％（阴道镜检查的流程、阴道镜图像评估、阴道镜检查记录）

（2）组识病理学检查的质控：抽查10％的病理切片，由专家进行复核，诊断结果符合率应达90％。

7、可疑病例追访的质控

对检查中发现的可疑或导常，确诊病例进行追踪随访，追访率达到95％

质控方法：查看资科、现场电话随访。

（二）乳腺癌检查

1、质控制度：健全，实施质量考核和复核会诊制度，以免误诊、漏诊。

2、人员培训：对筛查技术和工作人员进行乳腺癌检查的统一培训，组织考该，合格后参加项目实施工作。

3、临床检查的质控

检诊医师需经统一培训，各项操作应符合手检操作規程。

现场个案表的质控

在完成表格初步审核基础上，质控人员还应随机一定比例的检查对象进行问卷调查，与原始表格核对，计算符合率。

4、乳線彩超的质控

严格执行《医用超声诊断仪超声源》检定规程（JJG639－1998），严格控制超声仪的图像质量和患者辐射剂量。

B1－RAOS－US分级（超声乳腺影像报告系统）

乳腺彩色B超检查结果应随机抽取当日5－10％的检查妇女现场进行复核，诊断结果符合达80％（推荐报告标明分级）。

5．现场数据的质控

在工作实施现场完成各种表（册）的初步审核，以保证基本信息的完整性和准确性，随机抽取上月3－5％的各类表、册、薄进行检查和复核，错漏项率应小于5％，完整率应达到95％6、病例追访的质控

对检查中发现的可疑或异常、确诊病例进行追踪随访，追访率应达到95％。

方法：现场查看资料和电话随访。

四、信息报送质控

（1）及时性达100％。

（2）真实性达100％

（3）准确性达100％

五、质控结果的应用

质控结果计入“两癌”检查绩效考核结果。