超声科关于建立疑难病例讨论及会诊制度的决定

超声科关于建立疑难病例讨论及会诊

制度的决定

为了提高超声诊断质量，使患者的疾病得到及时准确的诊断，提升科室超声诊断水平，减少误诊及漏诊的发生，更好地为临床诊断服务，超声科应建立完善疑难病例讨论及会诊相关制度，使疑难病例讨论及会诊科学、有序地实行，特制定制度如下：

（一）疑难病例会诊制度

1、遇到疑难病例时，接诊医师应在完善相关检查后，及时请教上级医师及当班的经验丰富的高年资医师，进行会诊，必要时由专业组负责人组织专业组内人员讨论；

2、科内会诊后，接诊医师做好相关记录，在登记本上记录会诊时间，会诊患者，会诊医师及会诊结果等，并记录下该疑难病例，交由病例追踪医师进行追踪汇总。

（2）院内外会诊：

1、当遇到特殊病例，需要临床医师参加时，则联系相关科室邀请有关医师参加；

2、床旁超声及急诊危重患者是，及时与临床医师或当时跟床医师沟通，请医师一起讨论病情；

3、如遇特殊疑难病例，院内无法解决，有必要时应报告院方（医务科），请院外专家会诊。

（二）疑难病例讨论制度

1、每周四下午集中学习后，为科内疑难病例集中讨论时间，可根据实际情况具体执行，有病例就庆及时讨论；

2、疑难病例一般在科内讨论，若遇有特殊病例，需要临床医师参加，则邀请有关医师参加；

3、每次疑难病例讨论时，必须事先由病人摘自诊医师和/或病例追踪负责医师做好准备，负责有关材料加以整理，并做好发言准备；

4、讨论前指定专人做好记录，并实行签到等；

5、讨论由科主任或/或主治工程师以上人员主持，当听完发言医师的报告后，可指令其他医师发言，负责介绍及解答有关病史，超声诊断思维，超声诊断是否符合，如何提高超声诊断符合率等方面的问题并提出分析意见和考虑的诊断结论意见，或自主发言，收集大家的意见，最后总结：

6、讨论后由疑难病例追踪负责人进行整理，记录内容包括：患者姓名、性别、年龄、住院号、科室、床号、联系方式、病史摘要、超声诊断、其他相关检查、手术记录、病理诊断、超声诊断与手术检查及病理结果是否相符、科室讨论总结等内容，并由主挂零及相关参加人员签字归档。

超声科

重点病例

随访及反馈制度

重点病例随访及反馈制度

超声随访是超声科室质控工作的重要组成部分，也是提高超声技术的重要途径，我科全体科室人员必须重视、参与随访工作。

一、组织架构

随访工作在科室质控小组的领导下进行，由科主任和专业组负责人负责组织、监督随访工作。

二、实施方法

1、每年制度年度随访工作安排，每月指定专人负责随访工作。

2、随访对象：

1）以住院手术病理对照或其他方法（如内窥镜、CT、MRI等）确认的病例为主；

2）门诊病例以电话随访为主；

3）各种心血管疾病术前后病例随访；

4）产前筛查疑有问题者引产或出生后随访对照；

三、随访方法：

1、病区抽查，每月由质控小组指定随访医生抽查至少一具病区的住院病人的出院记录，检查超声诊断与手术病理诊断或其他诊断的符合情况，统计符合率。

2、专题随访，建立心矲管系统疾病与小器官、腹部与妇道科系统疾病等的专人专项随访登记制度。根据工作情

况，安排专科专病的随访，如先心病、乳腺癌、甲状腺癌专题超声随访，胎儿异常专题随访，每一专题统计符合率。

1）心血管系统与小器官专题疾病随访组，由专人负责随访记录和疾病追踪，科室其他医师配合完成。

2）腹部疾病与妇产科专题疾病随访，由专人负责随访登记和病例追踪，科室其他医师负责配合完成；

3、个案随访，超声诊断医生将日常工作中所遇到的疑难病例进行标注、登记，并进行追踪随访。各诊室每天所遇有价值病例和疑难病例；当班医生记录登记随访联系方式，以便今后进行随访联系；要求每位医生每月至少随访2位以上疑难病例。

四、建立完善的随访登记制度，并有完善的登记资料，包括患者姓名、性别、年龄、临床诊断、超声诊断、处理情况（手术者有病理诊断），各专题随访组专门的登记随访记录本。各个随访组诊断符合率、统计假阳性、假阴性等。并建立电子文档。

五、反馈

1、每月在科室业务学习讨论会上，由科主任或副主任主持，由随访医生制作PPT，汇报每月或/和专题及个案情况，重点汇报误诊，漏诊病例及符合率情况，进行超声图像的解读。

2、科内医生展开讨论、分析误诊、漏诊的原因，提出改进的措施，不断提高超声诊断质量，提高我科医生业务水平及能力。

3、随访医生做好资料的整理归档和随访小结、会议记录。

4、积极鼓励科内医生，根据随访资料撰写论文、提高调研水平。

超声科重点病例随访项目：

一、危急值病例

1、外伤及介入治疗后等其他原因至胸腹腔积液疑似脏器破裂出血；

2、腹主动脉瘤破裂或夹层动脉瘤；

3、急性坏死性胰腺炎；

4、急性化脓性刞囊炎并急性胆囊穿孔，急性胆道梗阻；

5、发现腹盆腔脏器破裂并大出血；

6、卵巢囊肿蒂扭转缺血坏死；

7、晚期妊娠胎盘早剥致孕妇及胎儿出现生命危险；

8、心包大量积液合并心包堵塞；

9、急性左心衰；

10、四肢动脉急性栓塞；

11、心便后室壁瘤破裂（或破裂可能）；

二、产前超声筛查发现畸形病例；

三、复杂先心病病例；

四、疑难病例（腹腔实质脏器及小器官占位病例、腹盆腔巨大包装来源不明病例）；

五、存在潜在纠纷的病例。

超声科

诊断报告书写规范及审核制度

超声诊断报告书写规范与审核制度

一、书写规范

1、一般项目：包括姓名、年龄、性别、婚否、门诊号、住院号、超声号和图象记录方式等。

2、脏器径线病灶大小的测量值

3、图象分析将超声搜查所获得的全部信息，提取对诊断有价值的部分，使用规范医学术语，作简要扼要的描述，包括脏器（或病灶）的外形、大小、部位、回声（指内部回声、边界回声、后壁回声）等等，表面是否光滑，境界是否清楚，毗邻关系，也应用必要的描写，内容客观、真实、准确、完整。

4、绘图将具有特征性的超声切面图，绘制成线条图（也可采用各种图象记录方式、将典型图象记录下来），加以说明，使临床医师一目了然。具有特征性的切面图应与图象分析描述的内容相一致，尽量做到图文并茂，绘制一幅理想的线条图应具以下几点：

①有图题（胆囊、肾脏等）；

②图柱，绘图的图形加以简单的注释，如胆囊与肝脏眦邻，应在脏、胆的恰当部位写上字或打上英文字线母表示；

③绘图比例恰当，如胆总管、门静脉、胆囊比例一定要恰当；