腹痛

腹痛

『概述』

腹痛为临床常见症状，其病因繁杂，病情多变，涉及学科广。腹痛多为器质性病变引起腹痛，也可为功能性腹痛。病变多来自腹腔或盆腔内器官，但腹腔或盆腔外器官病变以及全身性疾病亦可引起腹痛。按病程可将腹痛分为急性腹痛和慢性腹痛。

『发病机制』

主要有两种机制。内脏引起腹痛感通过自主神经传导；腹壁引起的腹痛感通过脊神经传导。两者均汇集于脊髓背根。根据以上两种不同的发生机制，可以将腹痛分为三类：

1．内脏性腹痛：痛觉冲动主要经内脏神经传入。因空腔脏器的平滑肌过度收缩、牵拉、扩张，或实质脏器的包膜张力增高或炎症而引起。特点是疼痛弥漫、定位不明确。前者多为阵发性绞痛，而后者多为钝性疼痛。

2．躯体性腹痛：痛觉冲动经脊神经传入。疼痛来源于腹壁、腹膜壁层、肠系膜根部或膈肌。与内脏性腹痛相比，疼痛更强烈而局限，定位较准确。

3．感应性腹痛（牵涉痛）：是内脏神经与脊神经共同参与引起的疼痛。感觉疼痛的部位与疼痛的来源部位不同，但为同一脊髓节段背根神经所支配的皮肤感觉区。疼痛剧烈，定位明确，与躯体性腹痛特点相似。

『病程』

按病程，可分为急性腹痛和慢性腹痛：

一、急性腹痛：

1、伴腹泻：常见于急性胃肠炎、急性中毒、腹腔脏器急性炎症、急性盆腔炎症。

2、伴呕吐、腹胀：常提示肠梗阻、幽门梗阻。

3、伴血便：常见于肠套叠、绞窄性肠梗阻、坏死性胰腺炎、缺血性肠炎、炎症性肠病等。

4、伴高热：多见于化脓性胆管炎、腹腔脓肿、肺炎等。

5、伴休克：可见于急性腹腔内出血、急性化脓性胆管炎、坏死性胰腺炎、绞窄性肠梗阻、胃肠穿孔、急性心肌梗死。

6、伴血尿：见于泌尿系疾病。

二、慢性腹痛：

1、伴发热：可见于腹腔炎症、肿瘤。

2、伴呕吐：见于幽门梗阻、胃肿瘤或溃疡、肠梗阻等。

3、伴腹泻：多见于肠道炎症、慢性肝病、肠结核、慢性胰腺炎等。

4、伴血便：多见于痢疾、阿米巴性肠炎、溃疡性结肠炎、肠道肿瘤。

5、伴腹部包块：可见于腹腔炎症（包裹）、脓肿、肠套叠、脏器扭转等。

6、伴神经精神症状：见于腹型癫痫、风湿病、功能性胃肠病等。

7、伴非特异性全身性表现：可见于慢性中毒、尿毒症、血卟啉病、电解质紊乱、过敏性紫癜、结缔组织病等。

『病因』

包括腹腔与盆腔脏器引起腹痛、腹腔或盆腔外脏器引起腹痛、全身性的疾病引起腹痛。一、引起腹痛的腹腔与盆腔脏器的病变

1．炎症胃炎，肠炎、胆囊炎、胰腺炎、腹膜炎、肝脓肿、盆腔炎等。

2．溃疡胃十二指肠溃疡、溃疡性结肠炎等。

3．肿瘤胃癌、肝癌、肠癌、胰腺癌等。

4．阻塞和扭转肠梗阻、胆道及输尿管结石、肠粘连、嵌顿疝、肠扭转、卵巢囊肿扭转等。5．脏器破裂异位妊娠破裂、黄体破裂、脾破裂、肝癌结节破裂、腹主动脉瘤破裂等。6．脏器穿孔胃穿孔、肠穿孔等。

7．血管病变肠系膜动脉血栓形成，脾梗死等。

8．其他肠痉挛、急性胃扩张等。

二、引起腹痛的腹腔或盆腔外脏器与全身性的疾病

1．胸部疾病：心肌梗死、心包炎、急性右心衰、大叶性肺炎、胸膜炎、肺梗死等。

2．血液系统疾病：白血病、溶血等。

3．变态反应性疾病：腹型紫癜症、腹型风湿热、结缔组织病等。

4．中毒及代谢性疾病：铅中毒、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、低钙血症、低钠血症等。5．神经、精神系统疾病：带状疱疹、神经根压迫、腹型癲痫、神经症、经前紧张症等。

『诊断』

主要通过病史、体格检查、辅助检查来对疾病进行诊断：

一、病史采集

1．一般资料：首先应了解患者的年龄、性别和职业。儿童腹痛常见的病因是蛔虫症、肠系膜淋巴结炎与肠套叠等。青壮年则多见于溃疡病、胰腺炎。中老年则多见于胆囊炎、胆结石、癌症与心肌梗死。宫外孕，卵巢囊肿蒂扭转、黄体破裂则是女性患者急腹症的常见病因。有长期铅接触史的患者要考虑铅中毒性腹痛。

2．现病史：

1）腹痛的可能的诱因：饮酒和进油腻食物可诱发急性胰腺炎或胆道疾病；饮食不洁可导致急性胃肠炎；近期有外伤史者应考虑内脏破裂（如方向盘撞击伤于脾破裂）。

2）起病缓急：起病隐袭的多见于溃疡病、慢性胆囊炎、肠系膜淋巴结炎等。起病急骤的则多见于胃肠道穿孔、胆道结石、输尿管结石、肠系膜动脉栓塞、卵巢囊肿扭转、肝癌结节破裂、异位妊娠破裂等。

3）腹痛的部位：了解腹痛是局限性还是弥漫性、腹痛的具体部位、最痛的部位、疼痛开始的部位、腹痛有无转移。

4）腹痛的性质和节律：胀痛常为器官包膜张力增加、系膜牽拉或肠管胀气扩张等所致。绞痛空腔脏器的梗阻常引发急性绞痛，如肠梗阻、胆管结石或输尿管结石等，常有阵发性加重。锐痛消化性溃疡穿孔则引发烧灼样或刀割样的持续性锐痛，可迅速扩散到全腹。空腔脏器慢性病变引起的腹痛多呈阵发性，程度较轻。实质脏器慢性病变引起的腹痛多为持续性隐痛或钝痛。溃疡病引起的中上腹痛常有节律性和周期性。

5）腹痛的程度：腹痛程度在一定意义上反映了病情的轻重。但老年人、应用过镇痛药物、反应差或意识摸糊的患者有时病变虽重，腹痛表现却不明显。

6）腹痛的放射：由于神经分布的关系，某些部位病变引起的疼痛常放射至固定的区域。如：胆道病变右上腹痛伴右肩或肩胛下疼痛；肾孟、输尿管病变引起的疼痛多向腹股沟方向放射；子宫和直肠痛常向腰骶部放射。

7）腹痛的伴随症状：伴发热的提示为炎症性病变。伴便血的可能是肠套叠、肠系膜血栓形成或肿瘤性疾病等。伴血尿的多为输尿管结石。伴休克的多为内脏破裂出血、胃肠道穿孔并发腹膜炎。

8）腹痛的加重缓解因素：腹痛与进食、体位、运动有无关系等。如消化性溃疡与进食的关系。胆道蛔虫症者痛时辗转不安，喜按。急性腹膜炎者体位固定，不敢活动，拒按。胃粘膜脱垂病人左侧卧位疼痛可减轻。仰卧位腹痛明显，而前倾位或俯卧位时减轻，提示胰体癌。