腹痛

腹痛
『概述』
腹痛为临床常见症状，其病因繁杂，病情多变，涉及学科广。

腹痛多为器质性病变引起腹痛，也可为功能性腹痛。

病变多来自腹腔或盆腔内器官，但腹腔或盆腔外器官病变以及全身性疾病亦可引起腹痛。

按病程可将腹痛分为急性腹痛和慢性腹痛。

『发病机制』
主要有两种机制。

内脏引起腹痛感通过自主神经传导；腹壁引起的腹痛感通过脊神经传导。

两者均汇集于脊髓背根。

根据以上两种不同的发生机制，可以将腹痛分为三类：
1．内脏性腹痛：痛觉冲动主要经内脏神经传入。

因空腔脏器的平滑肌过度收缩、牵拉、扩张，或实质脏器的包膜张力增高或炎症而引起。

特点是疼痛弥漫、定位不明确。

前者多为阵发性绞痛，而后者多为钝性疼痛。

2．躯体性腹痛：痛觉冲动经脊神经传入。

疼痛来源于腹壁、腹膜壁层、肠系膜根部或膈肌。

与内脏性腹痛相比，疼痛更强烈而局限，定位较准确。

3．感应性腹痛（牵涉痛）：是内脏神经与脊神经共同参与引起的疼痛。

感觉疼痛的部位与疼痛的来源部位不同，但为同一脊髓节段背根神经所支配的皮肤感觉区。

疼痛剧烈，定位明确，与躯体性腹痛特点相似。

『病程』
按病程，可分为急性腹痛和慢性腹痛：
一、急性腹痛：
1、伴腹泻：常见于急性胃肠炎、急性中毒、腹腔脏器急性炎症、急性盆腔炎症。

2、伴呕吐、腹胀：常提示肠梗阻、幽门梗阻。

3、伴血便：常见于肠套叠、绞窄性肠梗阻、坏死性胰腺炎、缺血性肠炎、炎症性肠病等。

4、伴高热：多见于化脓性胆管炎、腹腔脓肿、肺炎等。

5、伴休克：可见于急性腹腔内出血、急性化脓性胆管炎、坏死性胰腺炎、绞窄性肠梗阻、胃肠穿孔、急性心肌梗死。

6、伴血尿：见于泌尿系疾病。

二、慢性腹痛：
1、伴发热：可见于腹腔炎症、肿瘤。

2、伴呕吐：见于幽门梗阻、胃肿瘤或溃疡、肠梗阻等。

3、伴腹泻：多见于肠道炎症、慢性肝病、肠结核、慢性胰腺炎等。

4、伴血便：多见于痢疾、阿米巴性肠炎、溃疡性结肠炎、肠道肿瘤。

5、伴腹部包块：可见于腹腔炎症（包裹）、脓肿、肠套叠、脏器扭转等。

6、伴神经精神症状：见于腹型癫痫、风湿病、功能性胃肠病等。

7、伴非特异性全身性表现：可见于慢性中毒、尿毒症、血卟啉病、电解质紊乱、过敏性紫癜、结缔组织病等。

『病因』
包括腹腔与盆腔脏器引起腹痛、腹腔或盆腔外脏器引起腹痛、全身性的疾病引起腹痛。

一、引起腹痛的腹腔与盆腔脏器的病变
1．炎症胃炎，肠炎、胆囊炎、胰腺炎、腹膜炎、肝脓肿、盆腔炎等。

2．溃疡胃十二指肠溃疡、溃疡性结肠炎等。

3．肿瘤胃癌、肝癌、肠癌、胰腺癌等。

4．阻塞和扭转肠梗阻、胆道及输尿管结石、肠粘连、嵌顿疝、肠扭转、卵巢囊肿扭转等。

5．脏器破裂异位妊娠破裂、黄体破裂、脾破裂、肝癌结节破裂、腹主动脉瘤破裂等。

6．脏器穿孔胃穿孔、肠穿孔等。

7．血管病变肠系膜动脉血栓形成，脾梗死等。

8．其他肠痉挛、急性胃扩张等。

二、引起腹痛的腹腔或盆腔外脏器与全身性的疾病
1．胸部疾病：心肌梗死、心包炎、急性右心衰、大叶性肺炎、胸膜炎、肺梗死等。

2．血液系统疾病：白血病、溶血等。

3．变态反应性疾病：腹型紫癜症、腹型风湿热、结缔组织病等。

4．中毒及代谢性疾病：铅中毒、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、低钙血症、低钠血症等。

5．神经、精神系统疾病：带状疱疹、神经根压迫、腹型癲痫、神经症、经前紧张症等。

『诊断』
主要通过病史、体格检查、辅助检查来对疾病进行诊断：
一、病史采集
1．一般资料：首先应了解患者的年龄、性别和职业。

儿童腹痛常见的病因是蛔虫症、肠系膜淋巴结炎与肠套叠等。

青壮年则多见于溃疡病、胰腺炎。

中老年则多见于胆囊炎、胆结石、癌症与心肌梗死。

宫外孕，卵巢囊肿蒂扭转、黄体破裂则是女性患者急腹症的常见病因。

有长期铅接触史的患者要考虑铅中毒性腹痛。

2．现病史：
1）腹痛的可能的诱因：饮酒和进油腻食物可诱发急性胰腺炎或胆道疾病；饮食不洁可导致急性胃肠炎；近期有外伤史者应考虑内脏破裂（如方向盘撞击伤于脾破裂）。

2）起病缓急：起病隐袭的多见于溃疡病、慢性胆囊炎、肠系膜淋巴结炎等。

起病急骤的则多见于胃肠道穿孔、胆道结石、输尿管结石、肠系膜动脉栓塞、卵巢囊肿扭转、肝癌结节破裂、异位妊娠破裂等。

3）腹痛的部位：了解腹痛是局限性还是弥漫性、腹痛的具体部位、最痛的部位、疼痛开始的部位、腹痛有无转移。

4）腹痛的性质和节律：胀痛常为器官包膜张力增加、系膜牽拉或肠管胀气扩张等所致。

绞痛空腔脏器的梗阻常引发急性绞痛，如肠梗阻、胆管结石或输尿管结石等，常有阵发性加重。

锐痛消化性溃疡穿孔则引发烧灼样或刀割样的持续性锐痛，可迅速扩散到全腹。

空腔脏器慢性病变引起的腹痛多呈阵发性，程度较轻。

实质脏器慢性病变引起的腹痛多为持续性隐痛或钝痛。

溃疡病引起的中上腹痛常有节律性和周期性。

5）腹痛的程度：腹痛程度在一定意义上反映了病情的轻重。

但老年人、应用过镇痛药物、反应差或意识摸糊的患者有时病变虽重，腹痛表现却不明显。

6）腹痛的放射：由于神经分布的关系，某些部位病变引起的疼痛常放射至固定的区域。

如：胆道病变右上腹痛伴右肩或肩胛下疼痛；肾孟、输尿管病变引起的疼痛多向腹股沟方向放射；子宫和直肠痛常向腰骶部放射。

7）腹痛的伴随症状：伴发热的提示为炎症性病变。

伴便血的可能是肠套叠、肠系膜血栓形成或肿瘤性疾病等。

伴血尿的多为输尿管结石。

伴休克的多为内脏破裂出血、胃肠道穿孔并发腹膜炎。

8）腹痛的加重缓解因素：腹痛与进食、体位、运动有无关系等。

如消化性溃疡与进食的关系。

胆道蛔虫症者痛时辗转不安，喜按。

急性腹膜炎者体位固定，不敢活动，拒按。

胃粘膜脱垂病人左侧卧位疼痛可减轻。

仰卧位腹痛明显，而前倾位或俯卧位时减轻，提示胰体癌。

上体前屈时腹痛明显、直立位时减轻，提示反流性食管炎。

9）一般情况：精神、睡眠、（饮食、二便、）体重等。

对于精神性、中毒性、代谢性、恶病质等有一定的指向性。

3．既往史：重点询问既往有无引起腹痛的病史，有无类似的发作史，手术、外伤史，有害物质接触史等。

如：胆绞痛、肾绞痛者以往多曾有类似发作史。

有腹腔手术史者有肠粘连的可能。

外伤史者有肝脾、肠管破裂可能。

有心房纤颤史的则要考虑肠系膜血管栓塞等。

4．月经史：了解末次月经日期、有无停经及停经后再出血、经血性质及量等。

5．个人史及家族史：了解有无特殊癖好及烟酒史、疫水接触史、遗传病及传染病史等。

（特别补充一个点，我们常常讲病从口入，而腹痛这一症状，有不少就是“吃”引起的，特别是一些儿童、精神行为异常的患者。

首先可以想象得到这些人群可能有不洁饮食；还有一个可能不那么容易想到的，“异食癖”。

豁然开朗了吧。

应该都听说过异食癖，有吃泥巴的，有吃芭比娃娃的，甚至有吃玻璃的。

现在我就和大家一起分享一个刚刚临阵磨枪看的一个病例。

一个5-6岁的小女孩。

二、体格检查
1．一般情况：如神志、呼吸、脉搏、血压、体温、体位、腹痛程度及有无贫血、黄疸等。

2．腹部检查：腹部检查的顺序以视、听、触、扣的顺序进行，以免触诊、叩诊影响肠呜音的听诊。

1）视诊：观察腹壁有无疱疹和静脉曲张，腹部外形是否对称，有无膨隆、弥漫性胀气、胃型、肠型、蠕动波等，腹式呼吸是否受限。

2）听诊：应注意肠呜音是否增强或减弱，有无腹部血管杂音。

3）触诊：检查腹部有无压痛、反跳痛和肌紧张，有无肿块，肝脾有无肿大或触痛，能否触及胆囊，有无Murphy征、麦氏点压痛等。

4）叩诊：检查肝浊音界，移动性浊音，肝睥肾有无叩痛。

3．直肠、阴道检查：疑为下腹部或盆腔的疾病者作直肠指检，有时可触及深部的压痛、摸到炎性肿块或肿瘤转移。

对已婚妇女作阴道检查有助于盆腔病变的诊断。

4．腹外情况：锁骨上淋巴结（Virchow淋巴结：胃癌、胰腺癌、食管癌转移的标志）、心肺体查等。

腹股沟是疝好发部位。

三、辅助检查
1．血常规：血白细胞计数及中性粒细胞增高提示存在炎症；嗜酸性粒细胞增高考虑寄生虫感染、腹型过敏住紫癜或嗜酸性粒细胞性胃肠炎。

2．尿常规及其他尿液检查：尿常规检查发现脓尿和蛋白尿提示泌尿系统感染；血尿提示泌尿系统结石、肿瘤或外伤；血红蛋白尿提示急性溶血；发现糖尿和尿酮体提示糖尿病酮症；胆红素尿提示肝胆疾病；怀疑卟啉病应查尿卟啉；怀疑铅中毒应查尿铅；怀疑异位妊娠破裂应作快速尿妊娠试验、血hCG。

3．粪常规及隐血试验：粪便的肉眼观察、隐血试验、光镜下常规细胞、脂滴检查亦可为临床诊断提供重要的资料。

4．血液生化检查：血清淀粉酶增高提示为胰腺炎。

血糖、血酮、肝功能等检查也有助于诊断和鉴别诊断。

5．肿瘤标志物检查：怀疑肝癌查甲胎蛋白（AFP）；怀疑胃肠道肿瘤查癌胚抗原（CEA）等。

6．腹腔穿刺液的常规及生化等检查：腹痛诊断未明确而发现腹腔积液时，必须做腹腔穿刺检查。

肉眼观察穿刺物即可初步判断是否有腹腔内出血或感染，然后应立即作常规检查、生化、涂片染色、培养、细胞学等检查。

7．X线：腹部X线平片如发现膈下游离气体考虑胃肠道穿孔。

肠腔积气扩张和多个液平面考虑肠梗阻。

X线钡餐造影或钡灌肠检查可以发现胃肠溃疡、肿瘤等。

8．超声：可以发现胆道结石、胆管扩张和胰腺、肝脾的肿大，腹腔内肿瘤、囊肿和炎性包块、腹腔积液；宫外孕者，可见子宫外侧的胚胎或输卵管内的积液。

9．CT和MR：对腹内实质脏器的外伤、炎症、脓肿．肿瘤等均较高的诊断价值。

10．其他检查：心电图有助于鉴别心绞痛、心肌梗死引起的腹痛。

脑电图可用于诊断腹型癲痫。

阴道后穹隆穿刺，有助于诊断异位妊娠破裂或黄体破裂出血。

选择性肠系膜血管造影可用于诊断慢性肠系膜上静脉血栓形成等内脏血管病变等。

11．内镜检查：应用内镜可以直接观察消化道内腔和黏膜病变；内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）、经皮肝穿刺胆道造影（PTC）检查可帮助胆道和胰腺病变的诊断；膀胱镜可用于诊断膀胱炎症、结石或肿瘤。

对诊断困难的慢性腹痛，必要时可行腹腔镜探查。

12．手术探查：当急性腹痛的病因诊断不能确定，保守治疗无效、病情转危的紧急情况下，为挽救生命可考虑剖腹或腔镜下手术探查。

『鉴别诊斷』
引起腹痛的疾病很多，常见病和危重病如下：
1．急性胃肠炎：腹痛以上腹部与脐周部为主，常呈持续性伴阵发性加剧。

常伴恶心、呕吐、腹泻，亦可有发热。

体查时可发现上腹或脐周有压痛，无肌紧张、反跳痛，肠鸣音稍亢进。

发病前可有不洁饮食史。

2．胃、十指肠溃疡、穿孔：好发于中青年。

腹痛以中上腹部为主，大多为持续性隐痛，并有节律性和周期性。

体格检查可有中上腹压痛，但无肌紧张和反跳痛。

内镜检查可以确断。

若原有胃、十二指肠溃疡病史或有类似症状，突发中上腹部剧痛、如刀割样，并迅速扩展至全腹，检查时全腹压痛，腹肌紧张，呈“板状腹”，有反跳痛，肠鸣音消失，出现气腹和移植性浊音，肝浊音区缩小或消失。

提示胃、十二指肠穿孔。

腹部X线平片证实膈下有游离气体，腹腔穿刺得炎性渗液可以确诊。

3．急性阑尾炎：（转移性右下腹痛+麦氏点压痛）中上腹隐痛经数小时后转右下腹痛为急性阑尾炎疼痛的特点。

可有麦氏点压痛，并可有肌紧张和反跳痛，是阑尾炎的典型体征。

4．胆囊炎，胆结石：体查时在右上腹有明显压痛、肌紧张，M ur phy征阳性，是胆囊炎的特征。

慢性腥囊炎者常感右上腹部隐痛、进食脂肪餐后加剧，并向右肩及肩胛部放射。

急性胆囊炎常常在脂肪餐后发作，呈右上腹持续性剧痛，向右肩及肩胛部放射，多伴有发热、恶心、呕吐。

急性胆囊炎发作时白细胞总数及中性粒细胞明显升高。

超声检查和X线检查可以确诊。

5．急性胰腺炎：多在饱餐后突然发作，表现为中上腹、腰背部持续性剧痛，常伴恶心、呕吐、发热。

体查可有上腹部深压痛、肌紧张，反跳痛不显著。

血清淀粉酶、腹部超声及CT 有助于诊断。

6．肠梗阻：肠梗阻的疼痛多在脐周，呈阵发性绞痛，伴呕吐与停止排气、排便。

体查时可见肠型，腹部压痛明显，肠鸣音亢进。

X线平片检查，若发现肠腔充气，并有气液平面时肠梗阻的诊断即可确立。

7．腹腔脏器破裂：常见的有因外力导致的脾破裂，肝癌结节因外力作用或自发破裂，官外孕的自发破裂等。

发病突然，持续性剧痛涉及全腹，常伴休克。

检查时多发现为全腹压痛，可有肌紧张，多有反跳痛。

常可发现腹腔积血的休征。

腹腔穿刺得积血即可证实为腹腔脏器破裂。

甲胎蛋白、超声检查、CT等有助诊断。

8．异位妊娠破裂：停经后阴道流血，并急性腹痛是其典型特征。

阴道检查可发现宫颈举痛，后穹隆饱满膨出、触痛明星，或子宫体旁触及边缘不清的肿块。

腹腔穿刺或后芎隆穿刺发现不凝血，即可确诊。

尿妊娠试验、B超等检查也是重要的辅助检查手段。

9．克罗恩病：多数有位于右下腹或脐周的腹痛，一般为中等程度疼痛，呈痉挛性，餐后加重。

当病变发展至肠腔狭窄时，可见肠梗阻症状。

如炎症波及腹膜或急性穿孔时可见腹膜炎表现。

X 线钡剂造影、结肠镜、活检可助诊断。

10．肠易激综合征：腹痛部位常在左下腹与下腹部，情绪激动、劳累可诱发腹痛发作，排气或排便后症状缓餒。

11．输尿管结石：腹痛常突然发生，多在侧腹部呈阵发性绞痛，并向会阴部放射，压痛不显。

疼痛发作后可见血尿是本病的特征，作腹部X线摄片、静脉肾孟造影等可以明确诊断。

12．心绞痛、心肌梗死：多见于中老年人，梗死的部位如在膈面、面积较大者，多有中上腹部痛，多在劳累、紧张或饱餐后突然发作，呈持续性绞痛，并向左肩或双臂内侧放射。

常伴恶心感，重者可休克。

腹部检查时上腹部可有轻压痛，无肌紧张和反跳痛，心脏听诊可以有心律失常。

心电图的改变及动态变化、心肌酶谱升高（肌钙蛋白、CK-MB等）可以确诊本病。

13．急性右心衰：主要表现为体循环淤血，肝淤血，迅速肿大的肝脏使包膜紧张，有上腹痛，可放射至右肩。

结合体征、心脏超声等可诊断。

14．主动脉夹层：常见于中年以上高血压病动脉硬化患者，起病急骤，疼痛剧烈，伴休克征象而血压不降者。

主动脉CTA可明确诊断。

15．肠系膜血栓栓塞：中老年多见，有动脉硬化或心房纤颤史，起病急，腹中部剧烈持续，阵发加剧，早期拒按，晚期有腹膜刺激征，可触到炎性包块，伴有肠麻痹表现，呕吐频繁，当呕吐物呈血样或有血便时可出现休克。

血管CTA可明确诊断。

16．糖尿病酮症酸中毒：发生前常有糖尿病症状加重，多饮多尿，恶心呕吐，继而腹痛等。

血糖、血尿酮体、血pH值可明确诊断。

17．铅中毒：见于长期接触铅粉尘或烟尘的人，偶尔亦见由误服大量铅化合物起者。

阵发性腹绞痛则为其特征。

其发作突然，多在脐周部。

常伴腹胀、便秘及食欲缺乏等。

检查时腹部体征有不明显，无固定压痛点，肠鸣音多减弱。

此外，齿龈边缘可见铅线，为铅中毒的特征性体征。

周围血嗜酸性点彩虹细胞，血尿铅水平升高可确诊。

『处理』
首先应迅速对腹痛患者进行评估，按“降阶梯“思维，从高危到低危等顺序进行依次鉴别，先排查危急重症，再考虑进展慢、不会迅速危及生命的一般性疾病。

一、对危急重症患者：应迅速给予心电监护、吸氧、开放静脉通道、维持生命体征。

在保证生命体征平稳等情况下，迅速简要地了解病史，进行初步的定性（内科or外科）、定位（何脏器）、定因诊断，请相关科室急会诊，严密观察患者病情。

条件允许可完善相关检查。

二、对于非急症患者：需详细询问病史并仔细查体、完善相关检查，查明病因，针对引起腹痛的疾病进行治疗。

有时腹痛及伴发的各种症状严重，在查明病因、实施病因治疗的同时还必须对这些症状给予积极的治疗。

包括维持水电解质酸碱平衡、控制感染、解痉止痛等。

三、对于腹痛原因仍不确定的患者，即便腹痛已改善，但后续24小时的跟踪仍很重要，需要继续跟踪患者，回家时应避免服用止痛及麻醉类药物，以免掩盖病情。

四、腹痛转诊指征：
1、急腹症必须立即转诊：对于有红色预警信号，如突然起病且病情较重，伴休克、弥漫性腹膜炎及腹胀等考虑可能会危及生命的疾病，立即送往医院急诊室，同时迅速简要地了解病史。

附：红色预警信号：
1）突然的疼痛：穿孔（溃疡、胰腺、胆囊、空肠、异位妊娠、主动脉夹层破裂等）；急牲血管事件（肠系膜血栓形成、主动脉夹层、心肌梗死、肺栓寒）。

2）面色苍白、脉搏细速、生命体征异常（如休克等）：穿孔、伴腹腔内脏器出血及腹膜炎；急性血管事件；重症胰腺炎；胃肠道出血。

3）腹胀：肠梗阻；肠扭转；中毒性巨结肠；肠缺血；腹主动脉瘤；腹水。

4）腹膜刺激征。

穿孔；重症胰腺炎；肠系膜血栓形成；胰腺炎，憩室炎；胆管炎；脓肿；阑尾炎；盆腔炎性疾病。

2、慢性腹痛原因不明者。

3、腹痛经一般对症治疗6小时无缓减者。