病例讨论

病例讨论

病例一

丁X X，女，53岁，工人。2000年4月26日入院。

主诉：活动后心悸九年，近四个月来症状加剧。

现病史：患者九年以来，活动后心慌、气短、剧烈活动后尤甚，仅在间歇服药后，能胜任一般轻工作（纸盒厂浆糊工），经常伴有全身疼痛，九年以前无明显关节炎、扁桃体炎病史，近四个月来活动后喘促，心慌，上腹胀闷，胃口不好，小便少，下肢浮肿，咳嗽，十天来痰中带血，时有整口鲜血吐出。近两周来未用过强心甙类药物。

T：36.80C，P：100次／min，R：18次／min，BP：120／80 mmHg 神清，二尖瓣面容（两颊紫红色，口唇轻度紫绀），颈静脉怒张，心律不齐，心尖部Ⅱ级收缩期杂音，心率110次／min，心界明显扩大，右肺有干性罗音，腹软，肝肋下4 cm剑下7cm，质软，脾（一），肝颈逆流（十），下肢轻度可凹性浮肿。

心电图检查：心房纤颤，室性期前收缩（频发性），右心室肥厚，血沉27 mm ／h，抗链球菌溶血素“O”350 U，粘蛋白4.45 mg%。

诊断：

1、风湿性心脏病（二尖瓣病变，狭窄，闭锁不全）

2、心房纤颤

3、心衰I0～Ⅱ0

4、风湿活动？

治疗经过：低盐半流质饮食，以强心、利尿、抗菌为主。

1、地高辛0.25 mg bid 2d。

2、塞米20 mg tid 3d，IO％氯化钾10 mg tid。

3、氨茶碱0.1g tid。

4、青霉素G钾盐40万单位im bid，2周后改青霉素混悬剂，80万单位q．d，20 d停药（即6月1日停）。

用地高辛2天后，尿量增多，浮肿消退，咯血减轻，心率减慢到60次／min。

心电图检查：房颤，室性期前收缩，二联律，疑其有风湿活动，对洋地黄较敏感，停用地高辛，检查血沉41 mm／h，粘蛋白4.6mg％。

5月6日以抗风湿为主，强的松60 ms／d，夜间失眠，安宁0.4g，q.d。

5月18日心率90～100次／min，活动后更甚，考虑心功能不佳，给小量地高辛0.25 mg，bid，轻度浮肿，氨苯喋啶50 mg，tid。

5月22日心率72～80次／min，无心率不齐，地高辛减量为0.125 mg，bid。

5月25日强的松5 mg，tid，阿司匹林0.5g tid。

5月31日强的松减量，强的松2.5 mg，tid，阿斯匹林1.0 tid，氢氧化铝凝胶10 ml，tid。

6月4日出现二联律，加服大量KCl，地高辛0.125mg，qd。

6月9日二联律消失，血沉50 mm/h，多汗，说明风湿活动未控制，强的松加量20 mg／d。

讨论题：

1、给该患者用强心甙是否合理？其药理根据如何？为什么病人用少量的地

高辛即易中毒？治疗中表现那些毒性反应？

2、为什么选用强的松？药理根据是什么？强的松对电解质有何影响？这些影响对强心甙的使用产生什么影响？

3、为什么选用呋塞米后，又选用氨苯喋啶？这两种利尿药的作用机制是什么？为什么有的利尿药同时用钾盐？有的药则不用？利尿药、强心甙、激素对电解质的影响有何相互失系？

4、氨茶碱有何作用？为什么要选用它？

5、选用青霉素的根据是什么？

病例二

张X X，男，30岁，农民，已婚，2000年4月21日入院。

主诉：劳累后心慌，气短反复发作3年，加重3天。

现病史：患者10年前开始有发热，双膝关节疼痛等症状，因症状反复发作，在当地医院就诊时诊断为“风湿性心脏病”。5年前自觉劳累后心慌、气促，有咳嗽，痰中带血丝。以后劳累后症状反复发作，曾在当地医院用青霉素、链霉素、双氢氯噻嗪、呋塞米、地高辛治疗，经治疗和休息后症状缓解。近2～3年来，气促较前加重，稍动即喘，本次发病后曾在乡医院用毒K、西地兰抢救。3天前因准备来锦治疗，为防途中劳累症状加重而开始服用地高辛2片bid，昨天感觉心悸，胸闷不适，恶心、呕吐2次，今晨仍服用地高辛2片，来医院后，门诊心电图诊断为“窦缓伴不齐，房室传导阻滞Ⅱ0,二联律,诊断为洋地黄中毒收住入院。

体检：心率47次／min，心律不齐。心尖部闻及中度舒张期杂音。P2亢进，

肝肋下1.5 cm，质软。尿量300～400 ml／d。

诊断：

1、风湿性心脏病，二尖瓣狭窄。

2、地黄中毒。

3、心律失常（房室传导阻滞）。

病程：

当即停用洋地黄并补钾。

4月22日利多卡因200 mg ivgtt,未见效果，加用氢考12.5 mg，口服10%枸橼酸钾20 ml，静滴5% GS内加10% KCI 15 ml。血钾3.22 mEq／L，血钠129.1 mEq／L，血氯90 mEq／L。

4月23日心率仍慢，用阿托品lmg iv，心率72次／min ，继续补钾。

讨论题：

1、病例对洋地黄的应用中存在什么问题？

2、洋地黄中毒时应用何药对抗？其对抗的原理是什么？

病例三

郭X X，男，50岁，已婚，工人，2000年2月17日入院。

主诉：高血压病十余年，十天来心前区疼痛发作两次。

现病史：高血压病已经十余年，间断服用复方降压片，复方丹参片未见改善。10天前夜间突然自觉心前区疼痛难忍，向左肩放射，同时伴有胸闷，心悸，口唇发绀，耳鸣，。四肢发凉，出冷汗，患者服用去痛片2片，硝酸甘油1片,舌下含化,半小时后症状缓解。昨晚，又觉心前区疼痛、胸闷、约维持2h，今晨

来医院就诊。ECG提示频发室早收住入院。

体检：37.60C，P 90次／min ，R 20次／min ，BP 170／ll0 mmHg。听诊：心率90次／min ，心律不齐。心尖部可听到Ⅱ级收缩期杂音，肺A 区第二音亢进。ECG：偶见房性期前收缩，伴室内差异性传导。

诊断：

1、原发性高血压（Ⅱ期）

2、心绞痛

病程：

2月17日血压仍波动在160／100mmHg。

2月20日氢氯噻嗪25 mg bid,普萘洛尔10mg tid。慢心率0.1 mg tid。

2月21日血压200／100mmHg，加用利血平1mg im st。安定5mg Po st。

2月24日病人自诉有头痛，面色潮红，血压140／86mmHg。心率70次／min ，早搏5～6次／min ，普萘洛尔改为5mg tid。

3月1日尿糖卅，加用口服降糖药优降糖2.5mg，tid，血压140／86mmHg。

3月21日仍有早搏改用胺碘酮。

3月27日未查及早搏，空腹血糖108 mg／ml，病情基本控制，准备出院。

讨论题：

1、为什么选用普萘洛尔?

2、应用氢氯噻嗪的目的是什么?

3、胺碘酮和普萘洛尔对心肌电生理的影响有何不同?