【基础】海绵窦血栓性静脉炎

【基础】海绵窦血栓性静脉炎

海绵窦血栓性静脉炎是非常严重且病死率较高的疾病，国内报道多数是由鼻、面部三角区疖肿或蜂窝织炎引发，也有筛窦炎和蝶窦炎引起，少数为耳源性或其他原因所引起的。

颜面部（眼）静脉与海绵窦沟通示意图

海绵窦解剖特点：海绵窦系颅内静脉窦腹侧群中的主要者，位于蝶窦两侧，左右各一，窦内有多数纤维组织，使窦腔形成海绵状间隙，因此而得名。在两侧海绵窦的前后，由环窦(海绵间窦)互相交通。第Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ(1、2支)及第Ⅵ脑神经均在海绵窦外侧部通过，第Ⅱ脑神经和颈内动脉则在其前方经过。海绵窦的前方接受眼上静脉及眼下静脉来的血液。后方经岩上窦将血液输至横窦；经岩下窦通至颈静脉球。下方经翼丛输出至颈内静脉，上方接受大脑中静脉及脑下垂体静脉的血液。眼上静脉与眼下静脉接受面前静脉来的血液，面前静脉又接受外鼻部和上唇来的血液。翼丛接受咽及上颌部来的血液。上述静脉与海绵窦的联系有输入和输出之分，但因头面部静脉无瓣膜，血液可上下流动，为重要临床特点。

海绵窦与其它颅内静脉窦的沟通示意图

【病因】海绵窦血栓栓塞与颅内其他静脉窦病变相同，有

原发性和继发性(化脓性)血栓形成两种，多以后一种为主。

①面部、口唇、头部、眼界、咽喉等组织的疖肿经血运转移而来；

②由眼眶峰窝织炎向后伸延至海绵窦；③其他组织的感染如乳突炎、副鼻窦炎经过侧窦或血运至海绵窦。

致病菌

1.致病细菌多数病例系由头面部化脓性病灶所并发，尤以面部及外鼻疖肿为多见，其致病菌多为金黄色或白色葡萄球菌。由中耳炎或其他病引起者，则病菌不定。

2.各种化脓性炎症的处理不当所致，如鼻前庭或上唇疖肿，由于挤压或滥用手术等，使细菌侵入周围组织及静脉中，蔓延至海绵窦。其次为治疗失时，使炎症扩展。

眶周静脉与颅内静脉沟通示意图

感染途径：1.前鼻孔或上唇的脓毒性病灶(疖、痈或蜂窝织炎)沿鼻外静脉或上唇静脉进入面前静脉，再沿内眦静脉、眼上或眼下静脉进入海绵窦。因系输入径路，血流顺向，所以感染蔓延迅速。一般在2-3d内即发生。2.由耳部化脓性病灶(急、慢性化脓性中耳炎、乳突炎、迷路炎等)破坏骨壁，侵入乙状窦，沿横窦再经岩上窦至海绵窦。这些均为输出径路，血液逆流，由炎症逐渐扩大或血栓随反流血液进入海绵窦。所以发生机会较少，且时间亦较长，一般约在1-2星期左右，亦有长达3星期者。3.由口腔、鼻腔、咽

腔及上下颌部化脓性病灶(如扁桃体周脓肿、上下颌骨骨髓炎、牙槽脓漏及鼻腔内炎症)经翼丛逆流入海绵窦，因亦系输出径路，发生机会亦少。4.由眼眶内感染或蝶窦蓄脓症等直接破坏骨壁，侵入海绵窦。5.由脑膜炎继发。

【病理生理】（一）引起海绵窦血栓形成的机制，视病因及感染径路而异。由眼部静脉感染者，因血流顺向，可由细菌或带菌血栓随血流进入海绵窦内，先发生脉管炎，内皮脱落，继之因血液停留而形成血栓。如感染来自岩上、下窦，虽血流逆向，但因远端阻塞，血液到达阻塞部分后，再反流，此时即将细菌或血栓送至海绵窦内停留。由邻接部位来的感染，先发生脉管外膜炎，渐次侵入内膜，发生血栓。眶腔与颅腔通过眶上裂、视神经管沟通示意图（二）根据上述病理机制，而且海绵窦管腔小、迂回复杂，更易使血栓停留。血栓的大小不定，有先为壁性，仅使血流通过缓慢，后逐渐增大，以至完全阻塞，使眼部静脉回流障碍，出现眼部症状。这种带有感染的血栓，可逐渐扩大，进入邻接静脉或其他静脉窦，尤易沿环窦侵入对侧海绵窦。（三）当血栓化脓时，则形成海绵窦脓肿，由颈内静脉传送至全身，引起支气管肺炎、败血症或脓毒血症。由局部炎症扩展，亦可形成硬脑膜外及硬脑膜下脓肿、脑膜炎及脑脓肿等，脑脓肿可由血行播散，常为多发性。（四）经过及时治疗后，感染被控制，炎症停止发展，

血栓机化而逐渐吸收，血液又再沟通。属壁性血栓者，尤易恢复血运，使症状消失。位于海绵窦周围的脑神经，可受炎症波及，发生变性，以视神经最易受累，虽经治疗，仍不易恢复，导致失明。眼球与脑通过视神经沟通示意图【临床表现】发病急骤，病情凶险：①病变开始为单侧，前额剧烈头痛，三叉神经分布区域痛觉过敏；②眼睑水肿，结膜充血水肿，眶内浸润，脓肿形成；③原发灶症状：由鼻疖或上唇疖肿引起者，先有鼻侧及颊部红胀及疼痛等，继之出现典型的眼部症状。因耳病引起者，先有乳突部肿胀及压痛，继发生侧窦或横窦血栓症状。其他由口、鼻及咽腔病所致者，亦各有其相应的临床症状；④眼球明显前突，转动时无疼痛；⑤因窦腔炎症肿胀，使视神经、动眼神经、滑车神经及外展神经等脑神经受压迫，发生上睑下垂、瞳孔散大，眼球运动受限，视力减退或消失等症状，乃至眼球固定，瞳孔对光反射消失。若影响三叉神经第1支，则可发生眼痛、怕光、流泪及前额部疼痛。严重者使神经麻痹，出现角膜反射及周围知觉消失。若压迫三叉神经第2支，则有同侧上颌部疼痛。⑥已为血栓完全阻塞时，首先出现眼部静脉的循环障碍，发生典型的眼部症状，如视力减退或消失，眼睑下垂、肿胀，眼球突出和运动障碍，球结膜水肿及淤血，角膜混浊或溃疡。⑦眼底检查可见视盘水肿和视网膜静脉扩张弯曲淤血。随着炎

症的进展，可发生眼眶蜂窝织炎或脓肿，视力减退乃至失明；⑧病变可迅速累及双侧眼眶，至水肿、浸润等；⑨全身中毒症状明显，如体温升高，脉快，白细胞增多；败血症症状由于细菌进入血液，发生寒战、头痛及呕吐，同时出现弛张型高热、出汗、脉搏频数、呼吸迫促等败血症症状，迅即衰竭，血培养阳性。血行感染可发生身体远处的化脓性炎症，如支气管肺炎、化脓性脑膜炎及脑脓肿等。血液中白细胞明显增多，中性粒细胞增加，淋巴细胞减少。细菌培养常为阳性。⑩如向颅内发展，炎症可波及岩上窦、岩下窦和大脑中静脉等，则形成其他静脉窦栓塞、脑膜脑炎、脑脓肿等，表现为剧烈头痛、颈强直和Kernig 征（+），脑脊液检查白细胞增多，还可形成脑脓肿；如果脓栓流入颈静脉，可引起肺栓塞、胸痛、肺炎或胸膜炎。此时脑脓肿症状常被其他症状所掩蔽，应特别注意。

【诊断】（一）脓毒血症，寒战高热，头剧痛。（二）患侧眼睑及结膜水肿，眼球突出、固定，甚至失明。（三）眼底静脉扩张和视乳头水肿。（四）第Ⅱ-Ⅳ脑神经麻痹症状。【鉴别诊断】（一）根据病史、体征及眼部静脉阻塞的典型症状，以及展神经和动眼神经瘫痪，即可作出诊断。但应与眼眶蜂窝炎区别，眼眶蜂窝织炎：瞳孔对光反射正常，无视盘水肿，疼痛剧烈。眼部症状先发生于一侧，迅速发展至对侧，此时虽易诊断，但已贻误抢救时机。（二）脑脊