5秦俭主任--急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT课件
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3
其它较常见的急诊胸痛
自发性气胸 大叶性肺炎 带状疱疹 胸膜炎 急性心包炎 返流性食道炎
……………
4
比较少见但有危险的胸痛
急性重症心肌炎 自发性脾破裂 心脏/心包肿瘤 食道穿孔 …………
5
胸痛疾病扫描
胸壁疾病
胸膜疾病
肺和呼吸道疾病
纵隔疾病
心脏、大血管疾病
腹部（膈下）疾病
17
高速CT 胸痛三联
冠脉造影 肺动脉造影 主动脉造影
18
主动脉夹层---胸痛的特点
起始就是剧烈的 撕裂样痛，胀痛 胸闷、憋气往往不明显 持续不缓解 硝酸甘油无效 可向腹部、腰部放散（进展性） 夹层撕裂累及动脉分支出现相应征象
冠状动脉口、锁骨下、肾、肠系膜动脉 …………
确诊：增强CT，MRI（主动脉造影） 19
急性胸痛的鉴别诊断与处理流程
Differential Diagnosis and Treatment Processes of Chest Pain
首都医科大学宣武医院 急诊科 1
急诊胸痛的重要性
多见(至少30余种疾病可引起胸痛) 包括几种危及生命的胸痛
2
危及生命的胸痛
急性冠脉综合征 肺栓塞 急性主动脉夹层 张力性气胸
25
ACS诊断的参考要点
STEMI的诊断至少应具备缺血性胸痛（或胸部 不适）和心电图的ST段抬高（或新出现的 LBBB），如果仅有上述1条则应具备心肌标记 物升高。
典型的缺血型ST段抬高为弓背向上，但也可 以是平直或上斜型，偶尔有轻度弓背向下，尤 其是在超急性期T波高尖存在时。
9
常见的非心源性胸痛
消化系统: 食管疾病，消化性溃疡，胆心综合征
呼吸系统: 胸膜炎，肺炎，肺栓塞
骨骼肌肉系统： 颈椎病，胸椎病，肋软骨炎
其它：
10
警惕：不典型的心源性胸痛 不典型的急性冠脉综合征
微血管性心绞痛 无痛性心肌梗死或心肌缺血
发作 表现为其它部位疼痛的AMI 症状轻微的AMI或缺血发作 注意高龄老人和其它重病伴
急性肺血栓栓塞---
多以呼吸困难为主要症状 明显的胸痛相对少见 罕见以胸痛为单一症状出现 如有胸痛常呈胸膜性（随呼吸、活动加重） D-Dimer阴性有排除价值 心电图：动态出现右室负荷（肺高压）型变化
CRBBB，SⅠQⅢTⅢ ，电轴右偏，顺钟转位，右胸导联T波倒 置
低氧血症或 Ⅰ型呼衰 确诊：强化CT肺动脉显影；核素通气灌注扫描 20
发的AMI
11
胸痛病例的特征信息
病史（年龄、性别、遗传、生活习惯、生活经 历、过去疾病、本次经过等）
症状（胸痛及伴随症状） 体征 实验室检查结果 特殊检查结果 注意有意义的阴性结果!
12
源自肺和胸膜的胸痛
胸膜炎，肺炎，气胸，肺栓塞，支气管炎
呼吸、咳嗽时加重 没有触痛 描述为“锐痛” 可有发热 呼吸频率加快 呼吸幅度很浅
神经官能症
……………
6Baidu Nhomakorabea
重点排除法
详细的病史资料采集 重点突出的体格检查 最基本的化验和仪器检查 明确病例特征 建立重点排除疾病组 逐个排除，必要时增加特殊检查 考察确诊条件，必要时增加检查 确诊
7
病例1 比较典型的胸痛
中年男性，肥胖，有高血压病 史，吸烟史
持续胸骨后钝痛40分钟，含硝 酸甘油2次不缓解来急诊，伴胸 闷、出汗；
血压160/100mmHg，心率96 次/分，律齐，心尖区可闻及第 4心音；
心电图：V1,V2,V3 ST段弓背
向上抬高2-4 mm；
8
病例2 不太典型的胸痛
老年男性，持续胸骨后烧 灼样痛1小时来急诊，伴腹 胀，轻度胸闷，
过去曾经有过类似症状， 多在餐后发生，伴返酸、 嗳气
心电图：V1,V2,V3 ST段 抬高0.5-1 mm
13
胸壁痛
外伤，乳房肿物、感染，肋软骨炎，带状疱疹，肌肉劳损
呼吸和局部活动时加重 有明显触痛 程度变化较大 描述为锐痛或针刺样、穿透样痛 皮肤温度升高、干燥、发红等变化 呼吸频率（保护性）减慢
14
气胸
呼吸急促 患侧呼吸音明显减弱 剧烈的胸痛 可有皮鞋气肿 近期病史可有：剧烈咳嗽、胸部损伤、
4. 危险急症---尽快开始救治并尽快住院
5. 根据病理特征分析胸痛性质、部位、病因
6. 适当的特殊检查及会诊
7. 不典型病例的监护和动态观察、反复评估
8. 排除危险后转门诊
23
不典型胸痛的策略
根据常规检查三项（心电图，胸片，心 肌标记物）结合病史综合分析
增加辅助检查：强化CT、UCG、D-二聚 体、血气分析等
疼痛可向左前臂、下颌、肩背部放射，也有部分患者表 现为上腹部疼痛或不适。
少数患者可以没有明显的胸痛或胸部不适，仅表现为乏
力、全身不适、心慌、出汗等，尤其是老年人及糖尿病
患者，容易被忽视或漏诊
21
22
急诊胸痛---思考路径
1. 生命体征是否平稳？
2. 能否排除危及生命的急症？
3. 是否少见的危险急症？
COPD 呼吸困难进行性加重（张力性气胸）
15
非器质性胸痛
（精神、心理性？？？）
紧张状态，焦虑，抑郁 胸痛部位、性质多变、多样 胸痛程度随紧张、抑郁程度加重 多诉有呼吸困难 呼吸深大（喜长出气，叹气！） 过渡通气导致脑血流减少---脑缺氧症状 暗示作用
16
最基本的辅助检查
心电图 胸片 心脏标记物
缺血性胸痛---急性冠脉综合征
典型的缺血性胸痛是突然出现的胸骨后（一般在胸骨上 半段后）压榨样或烧灼样闷痛；
心绞痛的胸痛为阵发性，一般持续5-15分钟，含硝酸甘 油可缓解或减轻；
心肌梗死的胸痛多持续30分钟以上，相当一部分开始先 有阵发性胸痛（梗塞前心绞痛）；
相当一部份患者表现为胸闷为主的胸部不适，同时有气 短或呼吸费力的感觉，有人称其为“等同症状”；
重点排除威胁生命的急症 持续监护，动态观察，尤其是心电图、
心脏标记物 反复发作的不典型胸痛，如不能排除缺
血性者考虑诊断性冠脉造影 24
急诊心脏标记物策略
急诊心脏标记物应在急诊床旁检测 联合检测cTn、BNP、CRP、FABP、D-dimer 根据病例特征、怀疑疾病、诊断目的 反复检测、动态观察 结合病史、心电图等综合评估 正确理解“正常参考值”和“诊断参考值”的意义 理解灵敏度、特异性、预测值等术语 认识“高敏”或“超敏”方法的意义！
其它较常见的急诊胸痛
自发性气胸 大叶性肺炎 带状疱疹 胸膜炎 急性心包炎 返流性食道炎
……………
4
比较少见但有危险的胸痛
急性重症心肌炎 自发性脾破裂 心脏/心包肿瘤 食道穿孔 …………
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胸痛疾病扫描
胸壁疾病
胸膜疾病
肺和呼吸道疾病
纵隔疾病
心脏、大血管疾病
腹部（膈下）疾病
17
高速CT 胸痛三联
冠脉造影 肺动脉造影 主动脉造影
18
主动脉夹层---胸痛的特点
起始就是剧烈的 撕裂样痛，胀痛 胸闷、憋气往往不明显 持续不缓解 硝酸甘油无效 可向腹部、腰部放散（进展性） 夹层撕裂累及动脉分支出现相应征象
冠状动脉口、锁骨下、肾、肠系膜动脉 …………
确诊：增强CT，MRI（主动脉造影） 19
急性胸痛的鉴别诊断与处理流程
Differential Diagnosis and Treatment Processes of Chest Pain
首都医科大学宣武医院 急诊科 1
急诊胸痛的重要性
多见(至少30余种疾病可引起胸痛) 包括几种危及生命的胸痛
2
危及生命的胸痛
急性冠脉综合征 肺栓塞 急性主动脉夹层 张力性气胸
25
ACS诊断的参考要点
STEMI的诊断至少应具备缺血性胸痛（或胸部 不适）和心电图的ST段抬高（或新出现的 LBBB），如果仅有上述1条则应具备心肌标记 物升高。
典型的缺血型ST段抬高为弓背向上，但也可 以是平直或上斜型，偶尔有轻度弓背向下，尤 其是在超急性期T波高尖存在时。
9
常见的非心源性胸痛
消化系统: 食管疾病，消化性溃疡，胆心综合征
呼吸系统: 胸膜炎，肺炎，肺栓塞
骨骼肌肉系统： 颈椎病，胸椎病，肋软骨炎
其它：
10
警惕：不典型的心源性胸痛 不典型的急性冠脉综合征
微血管性心绞痛 无痛性心肌梗死或心肌缺血
发作 表现为其它部位疼痛的AMI 症状轻微的AMI或缺血发作 注意高龄老人和其它重病伴
急性肺血栓栓塞---
多以呼吸困难为主要症状 明显的胸痛相对少见 罕见以胸痛为单一症状出现 如有胸痛常呈胸膜性（随呼吸、活动加重） D-Dimer阴性有排除价值 心电图：动态出现右室负荷（肺高压）型变化
CRBBB，SⅠQⅢTⅢ ，电轴右偏，顺钟转位，右胸导联T波倒 置
低氧血症或 Ⅰ型呼衰 确诊：强化CT肺动脉显影；核素通气灌注扫描 20
发的AMI
11
胸痛病例的特征信息
病史（年龄、性别、遗传、生活习惯、生活经 历、过去疾病、本次经过等）
症状（胸痛及伴随症状） 体征 实验室检查结果 特殊检查结果 注意有意义的阴性结果!
12
源自肺和胸膜的胸痛
胸膜炎，肺炎，气胸，肺栓塞，支气管炎
呼吸、咳嗽时加重 没有触痛 描述为“锐痛” 可有发热 呼吸频率加快 呼吸幅度很浅
神经官能症
……………
6Baidu Nhomakorabea
重点排除法
详细的病史资料采集 重点突出的体格检查 最基本的化验和仪器检查 明确病例特征 建立重点排除疾病组 逐个排除，必要时增加特殊检查 考察确诊条件，必要时增加检查 确诊
7
病例1 比较典型的胸痛
中年男性，肥胖，有高血压病 史，吸烟史
持续胸骨后钝痛40分钟，含硝 酸甘油2次不缓解来急诊，伴胸 闷、出汗；
血压160/100mmHg，心率96 次/分，律齐，心尖区可闻及第 4心音；
心电图：V1,V2,V3 ST段弓背
向上抬高2-4 mm；
8
病例2 不太典型的胸痛
老年男性，持续胸骨后烧 灼样痛1小时来急诊，伴腹 胀，轻度胸闷，
过去曾经有过类似症状， 多在餐后发生，伴返酸、 嗳气
心电图：V1,V2,V3 ST段 抬高0.5-1 mm
13
胸壁痛
外伤，乳房肿物、感染，肋软骨炎，带状疱疹，肌肉劳损
呼吸和局部活动时加重 有明显触痛 程度变化较大 描述为锐痛或针刺样、穿透样痛 皮肤温度升高、干燥、发红等变化 呼吸频率（保护性）减慢
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气胸
呼吸急促 患侧呼吸音明显减弱 剧烈的胸痛 可有皮鞋气肿 近期病史可有：剧烈咳嗽、胸部损伤、
4. 危险急症---尽快开始救治并尽快住院
5. 根据病理特征分析胸痛性质、部位、病因
6. 适当的特殊检查及会诊
7. 不典型病例的监护和动态观察、反复评估
8. 排除危险后转门诊
23
不典型胸痛的策略
根据常规检查三项（心电图，胸片，心 肌标记物）结合病史综合分析
增加辅助检查：强化CT、UCG、D-二聚 体、血气分析等
疼痛可向左前臂、下颌、肩背部放射，也有部分患者表 现为上腹部疼痛或不适。
少数患者可以没有明显的胸痛或胸部不适，仅表现为乏
力、全身不适、心慌、出汗等，尤其是老年人及糖尿病
患者，容易被忽视或漏诊
21
22
急诊胸痛---思考路径
1. 生命体征是否平稳？
2. 能否排除危及生命的急症？
3. 是否少见的危险急症？
COPD 呼吸困难进行性加重（张力性气胸）
15
非器质性胸痛
（精神、心理性？？？）
紧张状态，焦虑，抑郁 胸痛部位、性质多变、多样 胸痛程度随紧张、抑郁程度加重 多诉有呼吸困难 呼吸深大（喜长出气，叹气！） 过渡通气导致脑血流减少---脑缺氧症状 暗示作用
16
最基本的辅助检查
心电图 胸片 心脏标记物
缺血性胸痛---急性冠脉综合征
典型的缺血性胸痛是突然出现的胸骨后（一般在胸骨上 半段后）压榨样或烧灼样闷痛；
心绞痛的胸痛为阵发性，一般持续5-15分钟，含硝酸甘 油可缓解或减轻；
心肌梗死的胸痛多持续30分钟以上，相当一部分开始先 有阵发性胸痛（梗塞前心绞痛）；
相当一部份患者表现为胸闷为主的胸部不适，同时有气 短或呼吸费力的感觉，有人称其为“等同症状”；
重点排除威胁生命的急症 持续监护，动态观察，尤其是心电图、
心脏标记物 反复发作的不典型胸痛，如不能排除缺
血性者考虑诊断性冠脉造影 24
急诊心脏标记物策略
急诊心脏标记物应在急诊床旁检测 联合检测cTn、BNP、CRP、FABP、D-dimer 根据病例特征、怀疑疾病、诊断目的 反复检测、动态观察 结合病史、心电图等综合评估 正确理解“正常参考值”和“诊断参考值”的意义 理解灵敏度、特异性、预测值等术语 认识“高敏”或“超敏”方法的意义！