腰椎骨折术后个案护理查房

腰椎骨折病人的术后护理个案查房

查房内容：腰椎骨折病人术后的护理

查房形式：三级查房

查房地点：骨二科病房

查房时间：2014/09/18

主讲人：吴茂荣

参加人员：李萍、王黎、孟晓、万珊珊、顾静、尚荣、张霞.、顾冬晨、李敏、高宁、宋新娟、徐天楠、王会及

护生

护士长：今天查房的主题是腰椎骨折病人术后的护理，现在我们就针对11床病人的病情一起学习一下，下面有请11

床病人的责任护士吴茂荣汇报下患者的病人。

吴茂荣：11床张永菊，女，49岁，因从高处坠落致腰背部疼痛活动受限两小时于2014年9月7日17：20入院，神清，

精神差，痛苦表情，呼吸平稳，腰背部压痛（+），双下

肢运动感觉正常。查x光片后拟“腰2、4椎体压缩性

骨折”收住我科，入院生命体征：T：36.0 P：78次/

分R：19次/分BP：105/60mmHg，完善相关检查嘱

其卧床休息遵医嘱予消肿止痛对症治疗，择期手术。于

9月11日15：25患者在全麻下行腰椎骨折切开复位内

固定术+椎管扩大减压术，术后返回病房，神清呼吸平稳，

遵医嘱予持续心电、血压、血氧监测，卧气垫床，补液等治疗。

腰背部伤口无渗血，伤口引流管一根，在位，负压引流，

保留导尿畅，尿色清。第一天负压引流器引出暗红色血

性液300ml，根据血象检查结果，考虑术中出血过多，

予输红细胞2U。第三天，医生查房后予拔除伤口引流

管。入院至术后第6天均无解大便，进食量较少，期间

诉有腹胀，采用饮食指导、腹部按摩、开塞露肛注等护

理措施，腹胀及排便情况有改善。现患者是术后第四天。

患者诉腰部疼痛能耐受，无头晕，无腹胀，无肢体麻木、

感觉及运动异常。9月16日病情较稳定，医生建议患者

戴支具进行功能锻炼，患者不同意，9月18日开始指导

患者进行腰背肌功能锻炼。

护士长：针对这位患者目前的病情我们可以提出哪些护理诊断？吴茂荣：1.疼痛与脊柱骨折、手术有关

2.躯体移动障碍与脊柱骨折有关

3. 腹胀与术后生理性肠麻痹有关

4. 焦虑与担心骨折预后有关

5.体液不足与术中、术后出血过多及进食少、进食方

式改变有关

6.潜在并发症失血性休克、血肿、脑脊液漏、神经损

伤、腹胀、静脉血栓形成、废用综合征、肺部、泌尿系

感染与长期卧床、留置各管道有关

7.知识缺乏缺乏康复锻炼及出院后愈合配合有关

护士长：责任护士针对病人的病情提出的这七个护理诊断，大家还有没有谁要补充的？

全体护士：没有了。

护士长：那下面我们就一起讨论下相应的护理措施。

孟晓：舒适改变—疼痛与脊柱骨折、手术有关。护理措施；

1平卧硬板床，绝对卧床休息。2腰部制动，腰围固定腰

部。3指导正确体位，协助轴线翻身，减轻疼痛。4教

会放松技术，如：聊天、看电视、听音乐、指导注意力

于一点、自我催眠等方法，分散其注意力，以减轻疼痛。

5必要时药物止痛，并观察效果。

张霞.：躯体移动障碍与脊柱骨折、卧床有关。护理措施；

1体位：保持病人处于手术伤口和缝线张力最小的体位，

术后予去枕平卧硬板床6小时，每2小时予轴式翻身一

次，采取45°小角度翻身。2功能锻炼：四肢肌肉、关

节的功能锻炼，卧床期间坚持定时作四肢关节的活动，

以防关节僵硬。3术后3天指导患者行直腿抬高锻炼，预

防神经根粘连。从30°角开始，以病人不感觉疼痛为宜。

尚荣：腹胀、便秘与受压神经麻痹；手术刺激腹膜引起肠蠕动减慢；或者由于术前清洁灌肠效果不佳，肠道内残存大便

产气引起腹胀有关。护理措施；1评估患者有无腹胀、肛

门排气：多见于术后12~24小时，病人自觉腹部胀痛，叩

诊全腹呈鼓音，听诊腹部肠鸣音减弱或消失。如有腹胀，

肛门排气后指导可进少量流食，4天后进食半流，术后1

周可进普食。2排便训练：训练病人在床上排便，指导病

人使用便盆及协助其作腹部按摩，从右到左，沿大肠行走

的方向，以刺激肠蠕动。3饮水和饮食：指导病人进食富

含膳食纤维，易消化食物，鼓励病人多饮水，以减轻粪便

干结。4药物通便：可根据医嘱予采用肛管排气或开塞露

肛注，胃肠减压等，评估有无便秘，如3~4天无解大便，

可口服缓泻剂。5创造适宜的排便环境，病人排便时为其

拉上隔断帘，建立适宜的排便环境和提供足够的时间。6

指导患者养成良好的排便习惯，一般早餐后半小时进行

排便训练。每天同一时间进行手指一直肠刺激反射：润滑

右手中指，轻柔按摩肛周或肛管，以刺激排便反射产生。顾静：焦虑与担心骨折预后有关。护理措施；1评估患者焦虑程度。2多与患者沟通，有针对性进行心理疏导，用通俗

易懂的语言，将骨折愈合过程与功能锻炼的目的，向患者

讲解清楚，以消除紧张，增强其信心，调动其的主观能动

性，争取密切配合。

万珊珊：体液不足与术中、术后出血过多及进食少有关。护理措施;1禁食期间遵医嘱予输液、输血，以补充机体需要

量。2饮食上指导患者进食高蛋白、高维生素、高钙、

高铁，以补充失血过多导致的营养失调。

宋新娟：术后潜在并发症：失血性休克、血肿。护理措施;1.立即报告医师，加快输液速度80~100滴/分，给予持续低

流量吸氧2L/分，遵医嘱输入红细胞或血浆，必要时另

建一条静脉通道加大补液量，但同时防止急性肺水肿的

发生，做好护理记录。2.密切观察伤口情况，如发现

异常及时报告，协助医师行切开引流或血肿穿刺，伤口

给予加压包扎；保持患者平卧位；遵医嘱于抗炎补液治

疗。促进血肿吸收，防止切口感染。

王会：术后潜在并发症：脑脊液漏、神经损伤。护理措施；1.

立即报告医生加强换药，保持切口敷料清洁、加压包

扎；嘱病人保持平卧位；给予抗炎补液治疗，防止颅

内感染和低颅压性头痛。2.多发生于术后24小时内，

密切观察双下肢感觉、运动情况及双下肢肌力，如发

现双下肢感觉、运动功能较术前减弱或出现障碍应及

时报告医师。如为硬膜外麻醉造成的双下肢感觉、运

动功能障碍时暂时的，一般2~3小时后即可恢复，如

不恢复应及时报告医生处理。