职业健康体检表

姓名：

性别：年龄：

单位名称：

联系电话：

工号：

编号：

填表日期：

类别：

职业健康检查表

莱西市夏格庄中心卫生院印制

个人基本资料：

姓 名： 性 别： 身份证号： 出生年月： 婚姻状况： 总 工 龄： 损害工龄：

毒害种类各类名称[接触的（或拟接触的）职业病危害因素]： *油墨*

必检项目提示表：

血常规

√

√ √ X 线片

其它：

受检人签名： 用人单位签章：

年 月 日 年 月 日

姓名： 2/8

一、职业史（有受检者本人填写）

二、既往病史：无

三、家族病史：无

四、急慢性职业病史：

病名：无诊断日期：

诊断单位：是否痊愈：

五、月经史：初潮年龄岁经期周期天停经年龄岁

六、生育史：现有子女人流产次早产次死产次

异常胎次

七、烟酒史：包/天共年

不饮酒 ml/天共年

姓名： 3/8

症状

项目名称检查结果项目名称检查结果

头痛- 头（晕）昏 -

眩晕- 失眠 -

嗜睡- 多梦 -

记忆力减退- 易激动-

疲乏无力- 低热-

盗汗- 多汗-

全身疼痛- 性欲减退 -

视物模糊- 视力下降 -

眼痛- 羞明 -

流泪- 嗅觉减退 -

鼻干- 鼻堵 -

流鼻血- 流涕 -

耳鸣- 耳聋 -

口渴- 流涎 -

牙痛- 牙齿松动-

刷牙出血- 口腔异味 -

口腔溃疡- 咽痛 -

气短- 胸闷 -

胸疼- 咳嗽 -

咳痰- 咳血 -

哮喘- 心悸 -

心前区不适- 食欲减退 -

消瘦- 恶心-

呕吐- 腹胀-

腹痛- 肝区痛-

腹泻- 便秘-

尿频- 尿急-

尿血- 皮下出血-

皮肤瘙痒- 皮疹-

浮肿- 脱发-

关节痛- 四肢麻木-

动作不灵活- 月经异常-

其他症状-

*症状程序：偶有以“+-”，较轻以“+”，中等以：“++”，明显以“+++”，无以“-”表示姓名： 4/8

收缩压

舒张压

肝肋下未及

心脏杂音未闻及病理性杂音

肺部双肺呼吸音正常

脾未及

小结：

肺功能未见异常

小结：

未见异常

甲状腺未检

淋巴结未检

皮肤未检

小结：

检查医生

姓名： 5/8

纯音听阈测定未检

耳未检

鼻及鼻窦未检

咽喉未检

眼底未检

裸眼视力（右）未检

裸眼视力（左）未检

矫正视力（右）未检

矫正视力（左）未检

口腔未检

晶体未检

小结：

白细胞（WBC） 6.18 10^9/L 4-10 大血小板比例 22.90 % 13-43

大血小板数目 62.00 10^9/L 30-90

单核细胞绝对值（MXD#）0.34 10^9/L 0.12-0.8单核细胞百分比（MXD%）5.50 % 3-8

红细胞（RBC） 4.37 10^12/L 3.5-5.5

红细胞分布宽度SD 39.40 fL 35-56

红细胞分布宽度CV 12.4 % 11.5-4.5

平均红细胞体积(MCV) 89.80 fL 86-100

红细胞压积（HTC） 39.30 % 36-50

淋巴细胞百分比（LY%）32.50 %

淋巴细胞绝对值（LY#） 2.01 10^9/L 0.8-4

红细胞平均血红蛋白量30.50 pg 27-31 (MCH)

红细胞平均血红蛋白浓度340.00 g/L 310-370 (MCHC)

血小板平均体积（MPV）9.50 fL 7-11

嗜碱细胞绝对值（BA#）0.01 10^9/L 0-0.1

嗜碱细胞百分比（BA%）0.20 % 0-1

嗜酸细胞绝对值（EO#）0.12 10^9/L 0.05-0.5姓名： 6/8

嗜酸细胞百分比（EO%） 2.00 % 0.5-5

血红蛋白（HGB） 133.00 g/L 110-160

血小板（PLT） 269.00 10^9L 100-300

血小板体积分布宽度（P DW）16.00 fL 9-17

血小板体积（PCT） 0.255 % 0.108-0.28

中性粒细胞百分比（NEUT%）59.80 % 45-77

白细胞（LEU） - leu/ul 0-28

比重（SG） 1.02 1.003-1.03

尿胆红素（BIL） - umol/L

蛋白(PRO) - g/L

尿胆原（UBG） - umol/L

尿潜血试验（BLD） -

pH值（pH） 6.00 4.5-8

葡萄糖（Glu） - mmol/L

酮体（KET） - mg/L

维生素C -

谷丙转氨酶 18.3 U/L 0-41

检查医生李雯

姓名： 7/8

汇总分析

检查结论：

本次职业健康检查所检项目未见明显异常

主检医师签名：

公章

20 年月日