利尿剂临床应用培训课件
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利尿剂临床应用
利尿剂临床药理
利尿剂临床应用
2
类型 襻利尿剂 呋塞米
托拉塞米
噻嗪类 氢氯噻嗪 吲达帕胺
保钾利尿药 螺内酯
常用利尿剂
作用部位/机制
髄袢升支粗段： 抑制Na+-K+-2Cl-转 运
强度 +++
起效时间
口服：30-60min 静注：5-10min
持续时间 代谢途径
4-6h 88%肾排 12%肝排
5
一、神经及体液改变
RAAS系统激活 PG合成和释放↑ AVP释放↑，ANP浓度↓ 交感神经兴奋性↑，儿茶酚胺↑
利尿剂临床应用
6
二、利尿剂抵抗
Diuretic resistance
使用充分剂量利尿剂（呋塞米80mg/d）后， 仍未能产生明显利尿效应，或呈现药理作用的降 低（利钠作用减弱）。
持续静滴比间歇大剂量给药效果好，可降低 耳毒性。
V.KARAJAA利LA尿,e剂t al临.M床in应erv用a Anestesiol 2009;75:251-257
16
三、利尿剂在CKD中应用
• 减轻水、钠负荷 • 防治使用ACEI、ARB时的高钾血症 • 对合并慢性心功能不全，有残余肾功
能的ESRD患者，透析间期使用改善 心功能。
利尿剂临床应用
10
利尿剂依赖
反复使用利尿剂后造成机体的一种适应 状态，虽已无用药指征，却无法停药，停 药后尿量减少。
利尿剂临床应用
11
处理利尿剂依赖对策
国内外鲜见报道， 1）明确是否为利尿剂依赖 2）以其他利尿剂替代，逐渐减量至停用 3）配合心理治疗
利尿剂临床应用
12
利尿剂临床应用
利尿剂临床应用
3.利尿剂引起神经体液因子改变
交感神经活性、RAS↑→近曲小管重吸收 Na+↑ → 髓袢及远曲小管液中钠↓ ，袢利 尿剂作用减弱，加重利尿剂抵抗
利尿剂临床应用
9
四、利尿剂依赖
药物依赖
长期或反复使用某种药物，为获得精神上的 快感或避免停药后产生的痛苦，而“被迫”持续 或周期性强烈要求使用此药，但并无医疗需要。 具有精神性依赖、躯体性依赖和药物耐受的特点。
2
ShankarSS,et al.AmJ Physiol 2003;284:F11-21
Venkataraman R,et al,Chest 2007;131:300-308
利尿剂临床应用
15
有主张：在维持充足有效血容量的基础上， 可先给予初始剂量呋塞米（20-40mg）， 最大剂量可达600-1000mg/d。若用药 24 小时后仍无效，则应停药。
利尿剂临床应用
24
呋塞米
Furosemide
主要作用于髓袢升支粗段，属高效能利尿剂
兼有一定扩血管效应
抑制前列腺素分解酶的活性，使前列腺素E2含量升高，从而具有扩张 血管作用。
注射液为碱性液 pH＞8.0，宜用盐水稀释，而不 宜用糖水
静注 单次剂量不宜＞80 mg，时间应＞2分钟，
大剂量静脉注射时每分钟不超过4mg，以避免耳
特点：
常见于心肾综合征、肾病综合征 常发生于长期单一种类用药过程中
利尿剂临床应用
7
利尿剂抵抗
1.原发病治疗不充分
肾综：大量蛋白尿及低蛋白血症影响利尿剂 药代动力学
2.循环血容量不足
1）肾血流量↓，GFR↓→尿液形成↓ 2）近曲小管重吸收钠↑→髓袢及远曲小管液中钠 ↓，利尿作用↓
利尿剂临床应用
8
利尿剂临床应用
21
3.增加剂量可提高利尿强度
袢利尿剂具量—效反应特性，疗效与剂量成正比。
4.改进用药方法：
1）延长药物作用时间 持续静滴优于单次静注 2）不同作用部位/机制药物联合使用 3）间歇用药 改善肾小管间质电解质分布
促进肾脏恢复对利尿剂的反应
利尿剂临床应用
22
5.关注不良反应:
血源自文库量异常、电解质紊乱
++++ 静注：2-5min
远曲小管：
抑制Na+-Cl-转运 ++
1h
1-2h
5-8h
8-12h 24h
80%肝排 20%肾排
50-70%肾排 60-80%肾排 23% 肝排
集合管：
醛固酮拮抗剂
+
24h
利尿剂临床应用
24-96h
80%肝排 10%肾排
3
利尿剂临床应用
4
机体对利尿剂的 若干反应
利尿剂临床应用
13
二、利尿剂在AKI中应用
尚无明确共识
呋塞米能抑制肾小管的重吸收水钠，减少肾小管上皮细胞
氧耗量，减轻缺血导致的肾小管损伤。早期给于大剂量呋
塞米，可促进部分肾前性因素导致AKI患者由少尿状态转为 非少尿状态，降低对透析要求。1
近年认为：襻利尿剂对ARF患者肾功能的恢复、是否接受 透析治疗和降低死亡率等方面并无益处，反而增加耳毒性。
利尿剂临床应用
17
四、利尿剂在肾综中应用
判断机体容量状态，个体化处理
判定患者血容量状况
血容量不足
血容量正常/增加
胶体液扩容＋利尿剂利尿剂临床应用
利尿剂
18
关于输注白蛋白争议
应用 白蛋白+呋噻米 静滴，可提高利尿效果 但白蛋白输入后24-48h内即基本上由尿液排出体外，
且可加重肾小球滤过即近曲小管蛋白重吸收负担，引 起肾小球上皮细胞损伤，导致“蛋白超负荷肾病” （Protein overload nephropathy）1，加重肾损伤 且严重肾综常存在一定程度的间质积液，输注血浆蛋 白过快过多易引起肺毛细血管压上升，出现肺水肿
毒性
利尿剂临床应用
25
呋塞米
剂量与用法
水肿
起始剂量20mg
高血压危象 起始剂量40mg 急性左心衰
通常剂量＜ 120mg/d最大剂量 ＜400600mg/d
酌情追加
AKD
起始剂量
静滴＜4mg/min
6.重度难治性水肿：
血液净化超滤脱水，水肿减轻后有可能 改善对利尿剂的抵抗
利尿剂临床应用
23
氢氯噻嗪
Hydrochlorothiazide
主要作用于远曲小管，属中效利尿剂 一般水肿 常规剂量 25-50mg 1-2次/d
最大剂量 100-200mg/d
高血压 小剂量：12.5-25mg/d
除利尿排钠作用外，还有肾外降压机制： 1）减少血管壁Na+，扩张血管 2）增加胃肠道对Na+的排泄
W利e尿eni剂ng临JJ床,et应al用.Am J Pathol 1987,129:64-73
19
利尿剂应用原则及 注意事项
利尿剂临床应用
20
1.限盐是基础
减少 利钠后的钠潴留及钠平衡 减轻 利尿剂抵抗
2.个体化用药，力避过快过猛
从小剂量开始，观察利尿反应。缓慢利尿，避 免过度利尿导致的低血容量、电解质紊乱及血栓
利尿剂临床药理
利尿剂临床应用
2
类型 襻利尿剂 呋塞米
托拉塞米
噻嗪类 氢氯噻嗪 吲达帕胺
保钾利尿药 螺内酯
常用利尿剂
作用部位/机制
髄袢升支粗段： 抑制Na+-K+-2Cl-转 运
强度 +++
起效时间
口服：30-60min 静注：5-10min
持续时间 代谢途径
4-6h 88%肾排 12%肝排
5
一、神经及体液改变
RAAS系统激活 PG合成和释放↑ AVP释放↑，ANP浓度↓ 交感神经兴奋性↑，儿茶酚胺↑
利尿剂临床应用
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二、利尿剂抵抗
Diuretic resistance
使用充分剂量利尿剂（呋塞米80mg/d）后， 仍未能产生明显利尿效应，或呈现药理作用的降 低（利钠作用减弱）。
持续静滴比间歇大剂量给药效果好，可降低 耳毒性。
V.KARAJAA利LA尿,e剂t al临.M床in应erv用a Anestesiol 2009;75:251-257
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三、利尿剂在CKD中应用
• 减轻水、钠负荷 • 防治使用ACEI、ARB时的高钾血症 • 对合并慢性心功能不全，有残余肾功
能的ESRD患者，透析间期使用改善 心功能。
利尿剂临床应用
10
利尿剂依赖
反复使用利尿剂后造成机体的一种适应 状态，虽已无用药指征，却无法停药，停 药后尿量减少。
利尿剂临床应用
11
处理利尿剂依赖对策
国内外鲜见报道， 1）明确是否为利尿剂依赖 2）以其他利尿剂替代，逐渐减量至停用 3）配合心理治疗
利尿剂临床应用
12
利尿剂临床应用
利尿剂临床应用
3.利尿剂引起神经体液因子改变
交感神经活性、RAS↑→近曲小管重吸收 Na+↑ → 髓袢及远曲小管液中钠↓ ，袢利 尿剂作用减弱，加重利尿剂抵抗
利尿剂临床应用
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四、利尿剂依赖
药物依赖
长期或反复使用某种药物，为获得精神上的 快感或避免停药后产生的痛苦，而“被迫”持续 或周期性强烈要求使用此药，但并无医疗需要。 具有精神性依赖、躯体性依赖和药物耐受的特点。
2
ShankarSS,et al.AmJ Physiol 2003;284:F11-21
Venkataraman R,et al,Chest 2007;131:300-308
利尿剂临床应用
15
有主张：在维持充足有效血容量的基础上， 可先给予初始剂量呋塞米（20-40mg）， 最大剂量可达600-1000mg/d。若用药 24 小时后仍无效，则应停药。
利尿剂临床应用
24
呋塞米
Furosemide
主要作用于髓袢升支粗段，属高效能利尿剂
兼有一定扩血管效应
抑制前列腺素分解酶的活性，使前列腺素E2含量升高，从而具有扩张 血管作用。
注射液为碱性液 pH＞8.0，宜用盐水稀释，而不 宜用糖水
静注 单次剂量不宜＞80 mg，时间应＞2分钟，
大剂量静脉注射时每分钟不超过4mg，以避免耳
特点：
常见于心肾综合征、肾病综合征 常发生于长期单一种类用药过程中
利尿剂临床应用
7
利尿剂抵抗
1.原发病治疗不充分
肾综：大量蛋白尿及低蛋白血症影响利尿剂 药代动力学
2.循环血容量不足
1）肾血流量↓，GFR↓→尿液形成↓ 2）近曲小管重吸收钠↑→髓袢及远曲小管液中钠 ↓，利尿作用↓
利尿剂临床应用
8
利尿剂临床应用
21
3.增加剂量可提高利尿强度
袢利尿剂具量—效反应特性，疗效与剂量成正比。
4.改进用药方法：
1）延长药物作用时间 持续静滴优于单次静注 2）不同作用部位/机制药物联合使用 3）间歇用药 改善肾小管间质电解质分布
促进肾脏恢复对利尿剂的反应
利尿剂临床应用
22
5.关注不良反应:
血源自文库量异常、电解质紊乱
++++ 静注：2-5min
远曲小管：
抑制Na+-Cl-转运 ++
1h
1-2h
5-8h
8-12h 24h
80%肝排 20%肾排
50-70%肾排 60-80%肾排 23% 肝排
集合管：
醛固酮拮抗剂
+
24h
利尿剂临床应用
24-96h
80%肝排 10%肾排
3
利尿剂临床应用
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机体对利尿剂的 若干反应
利尿剂临床应用
13
二、利尿剂在AKI中应用
尚无明确共识
呋塞米能抑制肾小管的重吸收水钠，减少肾小管上皮细胞
氧耗量，减轻缺血导致的肾小管损伤。早期给于大剂量呋
塞米，可促进部分肾前性因素导致AKI患者由少尿状态转为 非少尿状态，降低对透析要求。1
近年认为：襻利尿剂对ARF患者肾功能的恢复、是否接受 透析治疗和降低死亡率等方面并无益处，反而增加耳毒性。
利尿剂临床应用
17
四、利尿剂在肾综中应用
判断机体容量状态，个体化处理
判定患者血容量状况
血容量不足
血容量正常/增加
胶体液扩容＋利尿剂利尿剂临床应用
利尿剂
18
关于输注白蛋白争议
应用 白蛋白+呋噻米 静滴，可提高利尿效果 但白蛋白输入后24-48h内即基本上由尿液排出体外，
且可加重肾小球滤过即近曲小管蛋白重吸收负担，引 起肾小球上皮细胞损伤，导致“蛋白超负荷肾病” （Protein overload nephropathy）1，加重肾损伤 且严重肾综常存在一定程度的间质积液，输注血浆蛋 白过快过多易引起肺毛细血管压上升，出现肺水肿
毒性
利尿剂临床应用
25
呋塞米
剂量与用法
水肿
起始剂量20mg
高血压危象 起始剂量40mg 急性左心衰
通常剂量＜ 120mg/d最大剂量 ＜400600mg/d
酌情追加
AKD
起始剂量
静滴＜4mg/min
6.重度难治性水肿：
血液净化超滤脱水，水肿减轻后有可能 改善对利尿剂的抵抗
利尿剂临床应用
23
氢氯噻嗪
Hydrochlorothiazide
主要作用于远曲小管，属中效利尿剂 一般水肿 常规剂量 25-50mg 1-2次/d
最大剂量 100-200mg/d
高血压 小剂量：12.5-25mg/d
除利尿排钠作用外，还有肾外降压机制： 1）减少血管壁Na+，扩张血管 2）增加胃肠道对Na+的排泄
W利e尿eni剂ng临JJ床,et应al用.Am J Pathol 1987,129:64-73
19
利尿剂应用原则及 注意事项
利尿剂临床应用
20
1.限盐是基础
减少 利钠后的钠潴留及钠平衡 减轻 利尿剂抵抗
2.个体化用药，力避过快过猛
从小剂量开始，观察利尿反应。缓慢利尿，避 免过度利尿导致的低血容量、电解质紊乱及血栓