脑转移瘤的循证医学与治疗指南共91页文档
4.3转移性脑肿瘤的辨证论治
转移性脑肿瘤的辨证论治
王三虎 / 07-12
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转移性脑肿瘤的辨证论治
02'15''
关于转移性脑肿瘤，我们遇到的是太多了，怎么治呢？
基本不外乎我上述讲的几种方法。
在辨病前提下辨证论治，但是要考虑到肿瘤来自哪里。
如果是肺转移呢，我们就在海白冬合汤的基础上，或者就在治疗肺癌的基本方的前提下，和治疗脑肿瘤的方子结合起来。
如果是肝癌的脑转移呢，我们是用小柴胡汤基础上，结合治疗脑肿瘤的方剂。
如果是治疗乳腺癌的脑转移呢，我一般是二贝母汤的基础上加味。
肾癌的脑转移我一般是独活寄生汤的基础上加味。
那么，说到肺癌的脑转移呢，我们有许多例子，我多半还是在肺癌的情况下讲的，大家可以参考我的有关书籍。
那么，最有代表性的有两个。
一个是西安的，他是肺癌脑转移，十几年在我那儿吃药，还上班。
还有一个是柳州一个老太太，70来岁，当过3000多人的纺织厂的厂长，非常精明能干。
当她查出肺癌脑转移以后，没有做任何西医治疗，就要求中医治疗。
我用纯中医治疗了一年，她自己拿上当时的检查，到当时的医院作了对比，用她的话说，不仅临床效果非常好，症状消除很快，更主要的是肿瘤的数量减少了50%，体积缩小了70%。
这个我都是有详细病案记载的。
脑转移瘤
3、放射治疗 应在控制颅压的情况下进行。对颅压高的病人应慎 重，因放疗会造成肿瘤出血、坏死和脑肿胀，使颅压高 加重，诱发脑疝。一般淋巴肿瘤、睾丸癌及乳癌对射线 较敏感，黑色素瘤、肾癌和结肠癌较差。常规剂量为 20-50Gy。 (1)全脑放疗 全脑放疗常用于多发脑转移瘤，微小病变。曾被认 为是脑转移瘤的标准治疗方式,一般总剂量30Gy,分10次 照射,有效率为60 %～80 % ,中位生存期为4～6个月,1 年生存率为14 %～20 %。手术后辅助性全脑放疗能提高 局部控制率，但对生存期的影响尚不肯定。而 Rodrigus等认为,手术后加全脑放疗,可以明显延长患者 1 年生存率。目前多主张术后辅以全脑放疗,以消灭手 术部位的残存瘤灶和脑内其他部位的亚临床灶。对不能 手术的多发脑转移瘤患者，全脑放疗的作用已得到普遍 认可，可使患者平均生存期提高至3-6个月。1年以上的 副反应是脑白质病变。
脑转移瘤
罗林
昆明医学院第三附属医院 （云南省肿瘤医院）神经外科
一、发病情况
脑转移瘤（Brain metastatic tumors）是指源于中枢神 经系统以外的肿瘤细胞转移到脑组织的颅内常见恶性肿 瘤。不同国家和地区颅内转移瘤的发病率差别很大， Cappuzzo报道脑转移瘤占全部肿瘤的40 %，但多数学者 报道转移瘤占颅内肿瘤的10％左右。恶性肿瘤病人中约 20％－40％将发生脑转移，其中70％的患者为多发脑转 移瘤，大部分患者的发病年龄在50－70岁。随着生活条 件改善,人类寿命延长和先进的诊断设备以及诊断方法的 应用，颅内转移瘤的发病率有增高趋势,另外，也与抑制 原发肿瘤方案已变更有效，从而使患者生存期延长，并 使恶性肿瘤有时间转移到中枢系统有关。
六、治疗原则
根据患者病情可选择药物治疗、手术治疗、放射治 疗和化学治疗。 1、药物治疗 对病情危重不能耐受手术或急性恶化垂危的病人首先 给予药物治疗，如激素、脱水药等，一般都能迅速缓 解高颅压的症状，待病情平稳后再采取其他治疗方法。 2、手术治疗 单纯手术治疗，复发率可达40.9％，中位生存期为14 个月。对先、后发现脑转移瘤与原发瘤的病人，一般 应先切除原发病灶，后切除转移瘤。但对颅内症状明 显的病人，也可先行颅脑手术切除脑转移瘤，而后再 切除原发病灶。对原发病灶不能切除的病人，为缓解 症状，延长生命也可只切除颅内转移瘤。
肺癌脑转移治疗指南(2021年版)
放射治疗
✓ WBRT：WBRT是脑转移瘤的主要局部治疗手段之一，可以缓解肺癌脑转移患者的神经系 统症状、改善肿瘤局部控制情况。
✓ WBRT的适应证包括： （1）NSCLC脑转移患者立体定向放射外科治疗（SRS）失败后的挽救治疗； （2）＞3个病灶的NSCLC脑转移患者的初始治疗，联合SRS局部加量； （3）NSCLC脑转移患者颅内转移灶切除术后的辅助治疗； （4）对广泛脑膜转移的肺癌患者综合应用WBRT与椎管内化疗，对有脊膜转移的肺癌患者可
外科手术治疗
✓外科手术适应证 （1）活检术：明确组织病理和分子病理诊断，以指导下一步治疗。
①肺原发灶隐匿或虽原发灶明确但取材困难； ②肺原发灶病理明确，但脑部病变不典型或难于诊断； ③明确是肿瘤坏死或复发，评估前期放疗或内科治疗效果。 （2）手术切除：脑转移瘤患者是否适合外科手术切除需考虑肿瘤个数、肿瘤大小、
序贯SRT或同步加量的调强放疗对脑转移灶进行更高剂量的治疗。之前接受过全脑预防照 射（PCI）等WBRT的复发患者，再次进行WBRT时要谨慎评估，或建议对复发病灶进行 SRT治疗。
外科手术治疗
✓外科手术优点 （1）全部切除转移瘤可以迅速缓解颅内高压症状，消除转移灶对周围脑组织
的刺激； （2）获得肿瘤组织，从而明确病理诊断； （3）外科手术能通过切除全部肿瘤达到局部治愈。
失语和命名性失语等； （6）视野损害：枕叶和顶叶、颞叶深部肿瘤因累及视辐射，而引起对侧同象限性视野缺损或对侧
同向性偏盲。
临床表现
✓脑膜转移 （1）脑实质受累和脑膜刺激表现：头痛、呕吐、颈项强直、脑膜刺激征、精神状态
改变、意识朦胧、认知障碍、癫痫发作和肢体活动障碍等； （2）颅神经受累表现：常见的受累脑神经有视神经、动眼神经、滑车神经、外展神
《脑转移瘤闫》课件
血液检查
检测血液中肿瘤标志物水平， 了解肿瘤的存在和进展情况。
病理学诊断
通过手术或穿刺获取肿瘤组织 ，进行病理学检查，确定肿瘤 的性质和来源。
03 脑转移瘤的治疗
药物治疗
化学治疗
使用药物杀死或抑制肿瘤细胞生长， 常用药物包括顺铂、卡铂、依托泊苷 等。
免疫治疗
利用人体免疫系统攻击肿瘤细胞，通 过使用免疫调节剂、单克隆抗体等手 段增强机体免疫力，抑制肿瘤生长。
典型案例三
患者情况
患者王先生，62岁，因持续头痛、视力模糊到医院就诊， 经过影像学检查，诊断为脑转移瘤。
治疗方案
经过多学科会诊，决定采用立体定向放疗联合贝伐珠单抗 治疗。治疗过程中，王先生出现了轻度乏力、恶心等不良 反应，但经过及时处理后得到缓解。
治疗效果
经过3个月的治疗，王先生的症状明显改善，复查结果显 示肿瘤缩小，病情稳定。
05 脑转移瘤的案例分享
典型案例一
01
患者情况
患者张先生，58岁，因持续头痛、恶心、呕吐到医院就诊，经过影像学
检查，诊断为脑转移瘤。
02 03
治疗方案
经过多学科会诊，决定采用全脑放疗联合替莫唑胺治疗。治疗过程中， 张先生出现了轻度恶心、呕吐等不良反应，但经过及时处理后得到缓解 。
治疗效果
经过3个月的治疗，张先生的症状明显改善，复查结果显示肿瘤缩小， 病情稳定。
通过手术或穿刺获取的肿瘤组织，经病理 学检查证实为转移性肿瘤。
排除其他可能导致类似症状的疾病，如脑 血管病、脑炎等。
诊断流程
影像学检查
进行头部CT或MRI扫描，观察 脑部病变情况。
全身检查
进行全身检查，寻找原发肿瘤 的病灶，了解肿瘤的分期和扩 散情况。
脑转移瘤的循证医学与治疗指南
脑转移瘤的循证医学与治疗指南申文江北大医院100034恶性肿瘤脑转移是肿瘤最常见的并发症，约20%~40%的癌症患者发生脑转移，尤其是好发生在肺癌和乳腺癌患者。
临床、影像、和尸体解剖显示脑转移病例的一半是孤立性，另一半则为多发性。
多发转移病灶，70%在幕上。
脑转移最常见的症状是头痛、精神状态改变和限局性衰弱，大约一半以上病人有较明显症状。
接近一半的患者有明显脑转移体征，如癫痫发作，10%~20%的病人有步态共济失调。
脑转移的预后因素脑转移患者的预后一般都很差，最常用的预后分析系统是美国放射肿瘤协会（RTOG）根据递归分割分析（RPA）作出的分类。
根据患者确诊时的年龄、有无颅外转移灶、体能状态评分（KPS），及原发灶的状况，将预后分为3级，级别越高预后越差（表1）。
根据这个分析的结果脑转移患者中位生存期2.3个月~7.1个月。
Sperduto等根据RTOG脑转移数据库的分析结果建议用新的预后因子，另用3个指数，制定出修订版的预后评估量表（Graded Prognostic Assessment，GPA），用影像因子（转移个数）、中线偏移、全脑放疗（WBRT）后的反应，将预后状况分为0-4分，分值升高说明生存状况改进（表2）。
RTOG递归分割分析数据库认为，原发癌的情况对脑转移预后有明显影响；但对RTOG分级预后的评估量表的分析显示，转移灶数目1个，2-3个，或超过3个，对判断预后有价值。
两个评估系统都未提及原发癌的病理类型对预后的影响。
表1.脑转移瘤RTOG RPA分级分级病例特点MST（月）1 KPS≥70 7.1＜65岁原发肿瘤控制无颅外转移2 全部其他情况 4.2表2.脑转移瘤RTOG GPA预后评估分级分值0 0.5 1.0年龄（岁）＞60 50-59 ＜50KPS ＜70 70-80 90-100CNS转移数＞3 2-3 1GPA记分MST（月）病例数0-1 2.6 1431.5-2.53.8 6663 6.9 1683.4-4.0 11 102GPA：预后评估量表（Sperduto，2008）脑转移的病理生理学和疗效在全部脑转移中，肺癌占30%-60%，其他原发癌包括乳腺癌、黑色素瘤、肾细胞癌，结直肠癌及原发灶不明癌（表3）。
?脑转移瘤
脑转移瘤脑转移瘤脑转移瘤，是成人当中最常见的颅内肿瘤。
脑转移瘤在颅内肿瘤中的占比，远远超50%。
体部恶性肿瘤当中，10～30%的成人和6～10%的儿童，都会出现颅内转移。
脑转移瘤的发病率正在增加，原因有二：其一，MRI检测小转移瘤的能力有所提高；其二，全新的治疗措施，能更好地控制住脑外疾病。
最常引起成人脑转移的原发性肿瘤，是上皮细胞癌。
包括：肺癌、乳腺癌、肾癌、结直肠癌、黑素瘤。
同时，前列腺癌、食管癌、口咽癌、非黑素瘤性皮肤癌，较少转移到脑部。
儿童最常见的脑转移瘤来源，是肉瘤、神经母细胞瘤、生殖细胞肿瘤。
死于肺癌和死于乳腺癌的患者中，脑转移瘤的发病率分别高达64%和21%，有研究这样表明。
结直肠癌结直肠癌脑内转移的患者发病率越来越高，这可能是因为全新的治疗延长了患者的生存期。
曾几何时，氟尿嘧啶，是转移性结直肠癌唯一可用药物。
而现今，奥沙利铂、伊立替康的使用，显著提高了患者的中位生存期(从6～7个月提高至24个月以上，有报道认为)。
但是，结直肠癌脑转移的发病率仍然较低，在一项病例系列研究中只有2.3%，且通常是晚期表现，患者大多都有其他部位的转移，特别是肺部。
积极治疗后的结局仍然很差很差。
非小细胞肺癌非小细胞肺癌脑内转移的总发病率为16～20%。
但是，某些分子亚型发生脑转移瘤的倾向是增加的，包括：存在EGFR突变、ALK重排、HER2突变者。
发病机制最常见的脑转移机制是血行播散。
转移瘤通常正好位于灰白质交界处，此处血管细小，使得肿瘤细胞能成功扎堆滞留。
另外，不同的原发肿瘤可能倾向于脑内的不同区域转移。
例如，盆腔(前列腺和子宫)、胃肠道和乳腺的肿瘤，更常转移至颅后窝，而小细胞肺癌的脑转移，在所有区域呈现均等分布。
这种差异的原因尚不清楚。
临床表现→头痛40～50%的脑转移瘤患者会出现头痛。
存在多个病灶或颅后窝转移性病灶时，头痛的发生率更高。
虽然经典的清晨头痛少见，但该症状高度提示脑转移瘤。
77%的此类头痛类似于紧张型头痛，9%类似于偏头痛，14%类似于其他类型。
脑膜转移瘤诊断与治疗PPT
预防措施和健康宣教
保持良好的生活习惯：合理 饮食，适量运动，戒烟限酒
定期体检：早期发现，早期 治疗
避免接触有害物质：如辐射、 化学物质等
心理健康：保持乐观心态， 避免过度紧张和焦虑
家庭护理和康复指导
保持良好的生活 习惯，如规律作 息、合理饮食等
定期进行身体检 查，及时发现并 治疗疾病
保持良好的心态， 避免过度紧张和 焦虑
放疗和化疗
化疗：通过药物杀死肿瘤细 胞，抑制肿瘤生长
放疗：通过放射线照射肿瘤， 杀死肿瘤细胞
联合治疗：放疗和化疗联合 使用，提高治疗效果
副作用：放疗和化疗都可能 产生副作用，如恶心、呕吐、
脱发等
手术治疗
手术目的：切除肿瘤，缓解症 状
手术方式：开颅手术、微创手 术等
手术风险：出血、感染、神经 损伤等
THEME TEMPLATE
20XX/01/01
脑膜转移瘤诊 断与治疗
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汇报人：
目录
CONTENTS
单击添加目录项标题 脑膜转移瘤概述
脑膜转移瘤的诊断技术 脑膜转移瘤的治疗方法 脑膜转移瘤治疗的疗效和预后 脑膜转移瘤的预防和护理
单击此处护理人员：XX 医院-XX科室-XX
章节副标题
预后和随访管理
预后：脑膜转移瘤的预后取决于原发肿瘤的类型、转移瘤的数量、位置和治疗方法 治疗方法：手术、放疗、化疗、靶向治疗等 随访管理：定期进行影像学检查、实验室检查和临床评估，以监测病情变化和治疗效果 预后因素：年龄、性别、原发肿瘤类型、转移瘤数量、位置、治疗方法、患者身体状况等
脑膜转移瘤的预防和护理
脑膜转移：肿瘤细胞在脑膜上生长、繁殖，形成转移瘤
症状：头痛、恶心、呕吐、视力下降等，严重时可导致昏迷、死亡
范存刚. 解读2010年AANS-CNS《脑转移瘤治疗的循证医学指南》.
但对于功能状态评分差、处于癌症晚期或有多发性脑转移 瘤者予以手术切除＋ＷＢＲＴ的证据不足（１级）ＨＪ。（３） “标准”ＷＢＲＴ剂量／分割（３０ Ｇｙ／１０次）与生物等效剂量 （如３９ Ｇｙ／ｌＯ次）相比，在患者的中位生存期、局部肿瘤控 制情况或神经认知功能变化均无明显差异（Ｉ类证据）Ｈ１。 （４）目前尚无足够的证据表明需要根据肿瘤的病理类型选 择ＷＢＲＴ的剂最／分割方案Ｈ１。 ２．手术切除在新诊断的脑转移瘤治疗中的作用：（１） 适应证：新诊断的、适合手术切除的成人单发脑转移瘤”１。 （２）手术切除＋ＷＢＲＴ与单纯手术切除相比，前者在转移 瘤初发部位和全脑的病变控制方面均优于后者”１（１级）。 （３）手术切除４－ＷＢＲＴ与立体定向放射外科（ｓｔｅｒｅｏｔａｃｔｉｅ ｒａｄｉｏｓｕｒｇｅｒｙ．ＳＲＳ）±ＷＢＲＴ均为有效的治疗策略，患者的生 存率基本相同。然而，ＳＲＳ对直径＞３ ｅｍ、具有明显占位效 应（中线移位＞ｌ ｅｍ）肿瘤的治疗效果尚未得到证实（２ 级）垆Ｊ。《指南》认为，对单发脑转移瘤患者，如果一旦发现 远隔部位的新发转移灶便及时予以补救性ＳＲＳ治疗，则单 独ＳＲＳ与手术切除＋ＷＢＲＴ治疗在改善患者的功能和生存 率方面的效果相当（３级）ｐ Ｊ。（４）国内经验：有作者提出， 对于直径大于２ ｃｍ的病灶的脑转移瘤，只要有手术适应证 应首选手术治疗№】。这是因为：①脑转移瘤多位于灰质和 白质的交界处，位置浅，手术操作简单，并发症少，术后恢 复快；②对于多发病灶，如责任病灶相邻近也可以考虑经 一次开颅手术切除；③手术治疗不仅可延长患者寿命、提 高生活质量，对以转移瘤为首发表现者还可明确病理诊 断，从而推断出原发病灶、指导系统的综合治疗旧ｏ。还有 作者在手术切除的１０２例单发脑转移瘤患者回顾性分析的 基础上提出，与改善预后相关的因素包括年龄小于６５岁、 无颅外转移、原发灶得到控制、患者ＫＰＳ评分≥７０、肿瘤病 理为非小细胞肺癌以及立体定向放射外科治疗…。 ３．ＳＲＳ在新诊断的脑转移瘤治疗中的作用：（１）适应 证：新诊断的、最大直径小于３ ｅｍ、占位效应轻微（中线移 位小于ｌ ｃｍ）的成人实性脑转移瘤哺１。（２）ＳＲＳ＋ＷＢＲＴ与
肺癌脑转移治疗指南护理课件
增强信心
向患者及家属介绍肺癌脑转移的 治疗进展和护理方法，增强患者
战胜疾病的信心。
沟通与交流
与患者及家属保持良好沟通，及 时解答疑问，提高患者的治疗依
从性和生活质量。
症状护理
头痛护理 恶心呕吐护理 肢体功能障碍护理
康复护理
认知康复 运动康复 生活能力训练
04
肺癌脑转移的预防与早 期发现
肺癌脑转移治疗指南 护理课件
• 肺癌脑转移概述 • 肺癌脑转移的治疗 • 肺癌脑转移患者的护理 • 肺癌脑转移的预防与早期发现 • 肺癌脑转移的预后与随访 • 肺癌脑转移护理研究进展与展望
01
肺癌脑转移概述
CHAPTER
定义与分类
定义 分类
发病机制与风险因素
发病机制
风险因素
肺癌脑转移的风险因素主要包括肺癌 的病理类型、分期、分子标记物以及 患者的年龄、性别和遗传背景等。
针对肺癌的特定基因突变，使用靶向 治疗药物如厄洛替尼、吉非替尼等， 可有效缩小肿瘤并延长生存期。
放疗
01
全脑放疗
02 立体定向放疗
03 放疗联合化疗
手术治疗
手术切除
脑室引流
脑膜转移的处理
其他治疗手段
介入治疗
放射性粒子植入 热疗
03
肺癌脑转移患者的护理
CHAPTER
心理护理
心理疏导
关注患者的心理状态，提供心理 疏导和支持，帮助患者缓解焦虑、
CHAPTER
预防策略
戒烟
。
减少职业暴露
健康饮食 控制慢性疾病
早期发现的重要性与方法
早期发现的重要性
早期发现肺癌脑转移可以提高治疗效 果和患者的生存率，降低治疗难度和 并发症风险。
解读AANS_CNS《脑转移瘤治疗的循证医学指南》
唑胺或福莫司汀（ｆｏｔｅｍｕｓｔｉｎｅ）也能使部分脑转移瘤患者获益（３级）ｎ¨７１。
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２０１
１北京市神经外科年会
外伤、基础研究及其它
３．８．４分子靶向药物
《指南》认为，表皮生长因子受体抑制剂吉非替尼（ｇｅｆｉｔｉｎｉｂ）可
用于非小细胞肺癌脑转移瘤的治疗（３级）ｎ副。 ４．结语 近年来，脑转移瘤的发病率日益增高，这可能与环境因素的影响及老龄化社会的步入使 人群肿瘤的总体发病率升高、医疗水平不断改善使肿瘤患者的寿命得以延长从而有足够的而 时间形成症状性脑转移灶、影像技术的提高使没有明显症状的颅内转移灶的检出率提高等因 素有关。虽然包括全脑放疗、手术切除、立体定向放射外科治疗和化疗等手段综合治疗对缓 解患者症状和延长生存期发挥了一定效果Ｈ＾１９’删，由于患者的个体差异较大、治疗依从性 较差等诸多因素的影响，脑转移瘤的治疗策略方面常未见指南性文件。ＡＡＮＳ和ＣＮＳ的联合肿 瘤分会系统回顾文献的基础上提出的本《指南》相信对脑转移瘤的临床治疗决策的制定具有 参考价值，当然也需要在进一步的临床工作中不断得以验证和改进。
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１北京市神经外科年会
外伤、基础研究及其它
３．４．１适应症适用于新诊断的成人脑转移瘤，但本《指南》的建议不适用于度化疗非常敏 感的生殖细胞瘤的脑转指南》指出，卡铂、氯乙基亚硝脲类、替加氟和替莫唑胺进行
的四项Ｉ类临床研究均表明ＷＢＲＴ后常规应用化疗对患者延长生存期无帮助，不推荐采用 ［８－Ｈ］。然而， 《指南》强调在制定个体化治疗方案时需要注意以下两点：第一，目前所收集
３．３
ＳＲＳ在新诊断的脑转移瘤治疗中的作用
３．３．１适应症新诊断的、最大直径小于３ｃｍ、占位效应轻微（中线移位小于ｉｃｍ）的成人实 性脑转移瘤旧。