无痛麻醉知情同意书

无痛麻醉知情同意书
姓名：，性别：，年龄：岁，体重： kg ，因拟于全身麻醉下行（无痛人流□无痛胃镜□）检查或治疗。

一、麻醉前准备关系着该治疗的安全性，请你如实填写（选择）以下情况，如有隐瞒自行承担相应后果与责任：
1、既往是否有类似麻醉手术史（是□否□）。

特殊麻醉手术史：。

2、药物或食物过敏史（有□无□）；过敏体质（是□否□）；物品过敏史（是□否□），过敏物品：。

3、麻醉前需禁食，禁饮＞6小时，你的进食（固体、液体）时间：年月日时
4、是否有活动假牙及活动牙齿（是□否□），如有请自行取下。

5、既往疾病史（是□否□）具体疾病：。

6、近三天内是否有上呼吸道感染史（是□否□）。

7、必须有家属陪同。

患者签名：患者家属签名：与患者关系：
二、任何麻醉均具有风险性，在根据患者病情，切实作好麻醉前准备，按麻醉操作技术规范认真作好麻醉及防范措施的情况下，仍有可能发生以下难以避免的麻醉意外及并发症：1．根据麻醉操作常规，按照《中华人民共和国药典》要求，使用各种、各类麻醉药后，病人出现中毒，过敏，高敏、神经毒副作用等反应，导致休克、呼吸心跳停止。

2、麻醉前虽禁食，麻醉时仍不能完全避免发生呕吐、反流、误吸甚至窒息危及生命。

3、某些麻醉药可引起精神异常．麻醉手术引起喉或支气管痉挛。

4．麻醉诱发、加重已有的合并症，导致组织器官功能衰竭。

5．麻醉过程中发生各种心律失常、心血管意外；神经反射性血流动力学改变等。

6．麻醉手术中输液可能发生致热原反应、过敏反应等，术后可能发生静脉炎。

7．患者本身合并其他疾病或有重要脏器损害，使相关并发症和麻醉危险性显著增加。

8．抽搐，昏迷，苏醒延迟、不苏醒或呈植物状态。

9、假如意外发生，抢救时气管插管可能引起牙齿脱落、环勺关节脱位、口唇、舌、咽喉、声带和气管损伤及功能损害等。

10．其他难以预料的并发症和意外。

上述情况医师已讲明，并对患方提出的问题又作了详细的解答，经慎重考虑，患者及家属对麻醉可能出现的风险表示充分的理解，同意并要求施行麻醉。

麻醉科医师：患者：联系电话：患者家属：
三、治疗检查后因为麻醉药作用未完全消除，病人及家属需要做到以下几点：
1、病人麻醉恢复后需继续观察2小时以上并经医生同意后方能离开医院；
2、离开医院必须有家属的陪同；
3、检查治疗后24小时内不得从事如高空作业、驾车、游泳等高风险活动；
4、麻醉恢复后3小时内不宜进食；哺乳期麻醉后6小时不得哺乳。

5、麻醉只能使手术中患者舒适无痛，但不能保证人宫流产术后极少数人可能出现的术后宫缩痛。

6、如有紧急情况可拔打我们的求助电话。

手术室麻醉科38172352，门诊妇科38172140。

患者签名：年月日时
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无痛麻醉术后注意事项
治疗检查后因为麻醉药作用未完全消除，病人及家属需要做到以下几点：
1、病人麻醉恢复后需继续观察2小时以上并经医生同意后方能离开医院；
2、离开医院必须有家属的陪同；
3、检查治疗后24小时内不得从事如高空作业、驾车、游泳等高风险活动；
4、麻醉恢复后3小时内不宜进食；哺乳期麻醉后6小时不得哺乳；
5、麻醉只能使手术中患者舒适无痛，但不能保证人宫流产术后极少数人可能出现的术后宫缩痛；
6、如有紧急情况可拔打我们的求助电话。

手术室麻醉38172352，门诊妇科38172140。

患者签名：年月日时。