过敏性休克病例讨论徐巧敏

二、麻醉管理讨论
法国的一项大样本调查显示围术期最容易引起过敏反应的 物质是肌松药，其次是乳胶和抗生素。
β受体阻滞剂本身虽然不引起组胺释放，但已有研究发现其 可增加围术期过敏反应的发生率。 由于橡胶手套及含橡胶制品使用的增加，橡胶在国外也被 证实是围术期引起过敏反应的重要诱因。 既往有药物或食 物过敏史、患有脊柱裂、泌尿生殖系统畸形或经历多次手 术的患者是对乳胶 发生过敏的高危人群。
在全身麻醉过程中发生的过敏性休克可表现为： 1. 血压迅速下降， 甚至测不到； 2. 心电监护显示心动过速或心律失常； 3. 气道阻力突然升髙，有的甚至超过麻醉机 设定的报警界 限； 4. 呼气末二氧化碳测定值降低； 5. 皮肤潮红或出现皮疹、眶周水肿。
有时在全 身麻醉中，顽固性的低血压可能是过敏性休克的唯 一表现。
二、麻醉管理讨论
3.过敏性休克有何实验室诊断方法？
二、麻醉管理讨论
过敏性休克是一种临床诊断，其诊断依据主要依靠临床症状 和体征，且由于本病起病迅速，病情危急，必须对其作出快 速的诊断和处理，因此多数情况下在治疗之前没有实验室检 查以帮助确诊。然而，过敏性休克根本上是一种变态反应， 体内发生了相应的生化改变，因此实验室血液检查对于过敏 反应的确诊以及排除鉴别诊断具有重要意义。
二、麻醉管理讨论
进一步治疗
1.抗组胺药（0. 5~lmg/kg苯海拉明） 2.静脉滴注儿茶酚胺 3. 氨茶碱（对于持续的支气管痉挛可给予5〜6mg/kg, 20min 以上滴完）
二、麻醉管理讨论
进一步治疗
4.皮质激素（氢化可的松0.25〜lg或甲泼尼龙1〜2g) 5.碳酸氢钠（对于持续的低血压和酸中毒可给予0.51mmol/kg)
如果是当日测定，血清或血浆标本可在室温下装运；
如果是在一周内测定，可在+ 2〜+ 8°C下保存；
如果是延期测定，则应在一20°C下保 存。
二、麻醉管理讨论
常用的实验室诊断方法包括：
(1)血浆组胺浓度的测定 (2)血清类胰蛋白酶浓度的测定 (3)血清IgE抗体浓度的测定
二、麻醉管理讨论
二、麻醉管理讨论
鉴别诊断： (1)迷走血管性晕厥（或称迷走血管性虚脱）
(2)遗传性血管性水肿症 (3)还应与心源性休克（急性心肌梗死）、感染中毒性休克、 低血容量性休克、张力性 气胸、肺栓塞、急性哮喘发作、 急性气道梗阻等疾病相鉴别。
二、麻醉管理讨论
2.在全身麻醉过程中如何识别过敏性休克？
二、麻醉管理讨论
约 2min后患者突然出现血压下降至50/30mmHg，心率增 快至150次/分， Sp02不能测出。
检查发现患者面部和胸前出现大片皮疹，此时Paw上升至 30cmH20，听诊双肺呼吸音粗。
二、麻醉管理讨论
1.患者出现了什么并发症？ 其诊断依据是什么？有何鉴别诊断？？
二、麻醉管理讨论
患者出现了过敏性休克。过敏性休克是一种临床诊断，其诊 断依据主要依靠临床症状和体征。诊断依据有： (1)迅速出现休克表现：血压迅速下降至50/30mmHg，心率 增快至150次/分，Sp02 不能测出。 (2)过敏的相关症状：面部和胸前出现大片皮瘆，Paw上升至 30cmH2O，听诊双肺呼 吸音粗。 (3)过敏原接触史：2分钟前开始输注舒普深，骤然起病。
二、麻醉管理讨论
理想情况下，所有 怀疑在术中发生中至重度过敏反应的患者 均应立即或在尽早的时间内（几小时内）采血进行血液检查。
采血后应同时标记采血的具体时点以利于标本的正确分析。
标记物浓度的测定值应与其对照值相比较，对照值一般以术 前水平或过敏反应发生后24h内的最低值为准。
二、麻醉管理讨论
测定血液循环中的类胰蛋白酶浓度和IgE抗体浓度，以其血清 值为最佳，测定经EDTA (己二胺 四乙酸）或肝素抗凝的血浆 值也可接受。
病例资料
麻醉诱导药物给予咪达唑仑2mg，芬太尼0.1mg，罗库溴铵 50mg，丙泊酚120mg。
麻醉诱导及气管插管过程顺利，插管后行机械通气，潮气 量500ml，呼吸频率（f) 10次/分，气道压（Paw) 15cmH20， 生命体征与术前比较无明显变化，吸入七氟烷维持麻醉。
病例资料
10min后手术开始， 此时开始静脉滴注舒普深lg (舒巴坦 500mg，头抱派酮500mg)
6.于拔管前进行气道评估
二、麻醉管理讨论
5.围术期可能引起过敏反应的物质有哪些？
二、麻醉管理讨论
围术期过敏反应通常由抗生素（主要是P-内酰胺类抗生素， 在美国占过敏反应的 75%) 放射性造影剂 鱼精蛋白 非甾体类抗炎药（阿司匹林等） 阿片类药物（吗啡等） 肌肉松弛药（琥珀胆碱、d-筒箭毒碱等） 胶体扩容剂和血制品等物质引起。
4.该患者应如何进行处理？
二、麻醉管理讨论
初始治疗
1.脱离接触过敏原 2.保持呼吸道通畅和给予纯氧吸入 3.停止所有的麻醉药
பைடு நூலகம்
二、麻醉管理讨论
初始治疗
4.开始静脉扩容（如有低血压，可根据情况给予多达2〜4L的 晶体或胶体液） 5.静脉给予肾上腺素（低血压时可单次给予5〜10ug，酌情追 加；危重症患者可静脉注射30〜50ug，5-10min后可重复给 药）
病例资料
患者，女性，25岁，体重60kg
因“转移性右下腹痛8小时”入院 诊断为“急性阑尾炎”，拟行急诊阑尾切除术
病例资料
患者既往身体健康， 否认特殊病史，术前青霉素皮试结果 为阴性。
全身麻醉，麻醉诱导前 T 38°C，P 80 次/分，R 12 次/分， BP 120/70mmHg，Sp02 98%。
有报道术中过敏反应的发生率为1 : 25 000〜1 : 5000,发生过 敏反应后的死亡率为 3.4%。
90%以上的过敏反应发生在静脉给药后的5分钟内，部分患者 出现在20分钟内。 处于麻醉过程中的患者，发生过敏性休克时最普遍的致命问 题是循环衰竭，表现为血管扩张、 静脉回流减少和血压下降。
二、麻醉管理讨论
6.当患者经处理后，血压和心率恢复正常、皮疹减退、
胸部听诊呼吸音清时，手术是继续进行还是停止？ 术后应告知患者哪些注意事项以预防过敏反应的发 生？？