2007-胰腺癌诊治指南

指南与共识

文章编号:1005-2208(

2007)09-0671-03

胰腺癌诊治指南

中华医学会外科学分会胰腺外科学组

通讯作者:赵玉沛,中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院,北京100730

E 2mail:lqpumc@yahoo

中图分类号:R6 文献标志码:A

为提高胰腺癌病人的疗效,便于交流和总结,中华医学会外科学分会胰腺外科学组制定了《胰腺癌诊治指南》征求意见稿,并在2004年和2006年召开的两次全国胰腺外科研讨会上广泛征求意见。根据反馈意见,进行了修订和完善,形成目前的《胰腺癌诊治指南》,现予发布,希望在临床实践中不断加以完善,以期进一步提高我国胰腺癌的诊治水平。

本指南仅供临床医生医疗实践参考。

中华医学会外科学分会胰腺外科学组

2007-07

1　前言

随着普通外科的发展,胰腺癌的外科治疗越来越被重视,胰十二指肠切除术已在各级医院得到开展,然而胰腺癌疗效并不满意,手术方式以及围手术期的治疗尚无统一的标准。为了规范手术方式,提高胰腺癌病人的疗效,便于今后的交流和总结,中华医学会外科分会胰腺外科学组制定了《胰腺癌诊治指南》,希望为提高我国胰腺癌治疗的整体水平作出贡献。

2　胰腺癌的诊断与鉴别诊断

2.1　高危人群　(1)年龄>40岁,有上腹部非特异性不

适;(2)有胰腺癌家族史;(3)突发糖尿病病人,特别是不典型糖尿病,年龄在60岁以上,缺乏家族史,无肥胖,很快形成胰岛素抵抗者;40%的胰腺癌病人在确诊时伴有糖尿病;

(4)慢性胰腺炎病人,目前认为慢性胰腺炎在小部分病人

中是一个重要的癌前病变,特别是慢性家族性胰腺炎和慢性钙化性胰腺炎;(5)导管内乳头状黏液瘤亦属癌前病变;

(6)患有家族性腺瘤息肉病者;(7)良性病变行远端胃大部

切除者,特别是术后20年以上的人群;(8)胰腺癌的高危因素有长期吸烟、大量饮酒,以及长期接触有害化学物质等。

2.2　现有诊断方法的选择　胰腺癌的主要症状包括消化

不良、恶心、体重减轻、黄疸、脂肪泻、疼痛和抑郁。对临床上怀疑胰腺癌的病人和胰腺癌的高危人群,应首选无创性检查手段进行筛查,如B 超、动态螺旋CT 和血清学肿瘤标记物等。肿瘤标记物的联合检测并与影像学检查结果相结合,可提高阳性率,有助于胰腺癌的诊断和鉴别诊断。

2.3　肿瘤相关抗原　C A1929水平>100k U /L 诊断胰腺癌

的准确性>90%。CA1929同样可用来判断预后及治疗过程监测。CA1929通常表达于胰腺和肝胆疾病及其它许多恶性肿瘤,虽然它不是肿瘤特异性的,但是C A1929的上升水平对于胰腺癌与胰腺炎性疾病的鉴别很有帮助,而且

CA1929水平的持续下降与手术或化疗后的胰腺癌病人的

生存期有关。

2.4　病理诊断　术前可以进行ERCP 胰管细胞刷片或活

检;超声内镜(首选)或CT 引导下经皮细针穿刺活检;术中切割针(core bi op sy )穿刺活检。不强求施行手术切除前必须获得恶性(阳性)的活检证据。但是新辅助化疗前应有组织学诊断。

2.5　腹腔镜检查　在胰腺癌诊断和分期中,腹腔镜检查是

一种有效的手段。它可以发现CT 遗漏的腹膜种植转移与肝脏转移情况。对于勉强可切除的病变或预后因素较差者

(CA1929显著升高、原发病灶大及胰体尾部癌等),建议在

有条件的医院进行腹腔镜检查并附加分期。

2.6　胰腺癌分期　国际抗癌联盟(U I CC )和美国肿瘤联合

委员会(AJCC )于2002年公布了第6版T NM 分期系统,目前已得到广泛的认可,详细内容见表1。

3　胰腺癌的治疗

3.1　术前胆汁引流　围手术期减黄手术的效果存在争议。

因此,不强调常规进行术前胆汁引流。但对由于营养不良、脓毒血症、合并症以及新辅助化疗必须延期外科手术的病人可行内、外引流。

3.2　术前可切除性的评估3.2.1　可以切除

头/体/尾部:(1)无远处转移;(2)腹腔干和肠系膜上动脉周围脂肪清晰光整;(3)肠系膜上静脉/门静脉通畅无浸润。

表1　U I CC/AJCC T NM分期系统

T-原发肿瘤M-远处转移

　Tx　不能测到原发肿瘤　Mx　不能测到远处转移

　T0　无原发肿瘤的证据　M0　无远处转移

　Tis　原位癌　M1　远处转移

　T1　肿瘤局限于胰腺,最大径≤2c m1)分期

　T2　肿瘤局限于胰腺,最大径>2c m1)　0期Tis N0M0　T3　肿瘤扩展至胰腺外,但未累及腹腔动脉和肠系膜上动脉　ⅠA期T1N0M0　T4　肿瘤侵犯腹腔动脉和肠系膜上动脉　ⅠB期T2N0M0 N-区域淋巴结　ⅡA期T3N0M0　Nx　不能测到区域淋巴结　ⅡB期T1,T2,T3N1M0　N0　无区域淋巴结转移　Ⅲ期T4任何N M0　N1　区域淋巴结转移　Ⅳ期任何T任何N M1 注:1)经CT测量(最大径),或切除标本经病理学分析

3.2.2　可能切除

头/体部:(1)单纯的肠系膜上静脉/门静脉侵犯;(2)肿瘤邻近肠系膜上动脉;(3)肿瘤包绕胃十二指肠动脉;

(4)肿瘤单纯地包绕下腔静脉;(5)肠系膜上静脉闭塞,但近侧和远侧的静脉通畅;(6)结肠和结肠系膜侵犯.

尾部:(1)肾上腺,结肠或结肠系膜,或肾脏侵犯;(2)手术前胰周淋巴结活检阳性.

3.2.3　不可切除

头部:(1)远处转移[包括腹腔干和(或)主动脉旁];

(2)肠系膜上动脉、腹腔干的包绕;(3)肠系膜上静脉/门静脉闭塞;(4)主动脉、下腔静脉的侵犯或包绕;(5)横结肠系膜以下的肠系膜上静脉侵犯。

体部:(1)远处转移[包括腹腔干和(或)主动脉旁];

(2)肠系膜上动脉、腹腔干、肝动脉的包绕;(3)肠系膜上静脉/门静脉闭塞;(4)腹主动脉侵犯。

尾部:(1)远处转移[包括腹腔干和(或)主动脉旁];

(2)肠系膜上动脉、腹腔干的包绕;(3)肋骨、椎骨的侵犯。

3.3　血管受侵分级标准(Loyer分级标准)

A型:低密度肿瘤和(或)正常胰腺与邻近血管之间有脂肪分隔

B型:低密度肿瘤与血管之间有正常胰腺组织

C型:低密度肿瘤与血管之间有凸面点状接触

D型:低密度肿瘤与血管有凹面接触,或者部分包绕

E型:低密度肿瘤完全包绕邻近血管,但尚未造成管腔变化

F型:低密度肿瘤阻塞血管或浸润血管致使管腔狭窄

A-B型为可切除型;C-D型为有可能切除,需视术中情况而定;E-F型为不可切除型

3.4　根治性手术中合理的切除范围　完全切除肿瘤(mar2 gin2negative resecti on)及胰腺头部(包括胰腺钩突)、颈部,相关脏器(肝门以下胆管、十二指肠及部分空肠、部分胃)及区域内结缔组织和淋巴结。避免任何肉眼可见的肿瘤残留,包括胆管、胃肠、胰腺切缘、腹膜后结缔组织和淋巴结。在能够达到切缘阴性切除目的时,可以联合切除受侵的肠系膜上-门静脉和累及的邻近脏器。如有任何肉眼可见的肿瘤组织残留,应视为姑息性切除。伴有腹膜后淋巴结广泛转移是全身疾病的标志,此时合并广泛淋巴结清扫并不能改变预后,也应该视为姑息性切除。

3.4.1　胰头癌切除术　(1)清除下腔静脉和腹主动脉之间的淋巴、结缔组织;(2)清除肝门部软组织;(3)在门静脉左侧断胰颈;(4)切除胰钩;(5)将肠系膜上动脉右侧的软组织连同十二指肠系膜一并切除;(6)若肿瘤局部侵犯门静脉时,在保证切缘阴性的情况下,则将门静脉切除一段,进行血管重建。

3.4.2　胰体尾癌切除术　需切除胰体尾(约占80%左右的胰腺)、脾脏、腹腔动脉周围和肠系膜根部的淋巴结及腹主动脉前的淋巴、结缔组织。

3.4.3　广泛的腹膜后淋巴结清扫　淋巴结清扫作为胰十二指肠切除术的一部分仍然存在争议。目前尚没有循证医学证据可以显示在标准的胰十二指肠切除基础上附加广泛的腹膜后淋巴结清扫能够改善生存期,因此,区域性淋巴结清扫不作为胰十二指肠切除术的常规部分。

3.4.4　肠系膜上-门静脉切除和重建　有文献报道,在选择病例接受联合静脉切除的胰十二指肠切除术较姑息治疗生存期延长,因此在能够获得阴性的切缘效果的病例,可有选择地施行联合静脉切除。血管重建包括使用自身和外源性血管。

3.5　姑息性治疗方法的选择　(1)姑息性胰十二指肠切除术(肉眼下肿瘤切除干净,镜下切缘阳性),有资料表明术后的1年存活率高于姑息性双旁路手术,围手术期并发症发生率和死亡率并未增加,仅住院时间有所增加。虽然姑息性手术切除相对安全,但目前没有足够的证据表明应