内科学重点1 泌尿系统

总论

掌握泌尿系统疾病的诊断原则，掌握常见肾脏疾病的临床表现。

熟悉肾脏的主要结构与功能及熟悉防治原则。

一．肾脏的主要结构

1.肾单位:

1.1肾小体

1.1.1肾小球:毛细血管壁由血管内皮细胞,基底膜和脏层上皮细胞(足细胞）构成（1）内皮细胞:抗凝、抗血栓、合成基底膜和血管活性物质

（2）基底膜:带有负电荷，维持正常结构，固定邻近细胞和构成滤过屏障

（3）脏层上皮细胞:防止中、大分子量蛋白质漏出

（4）系膜组织:毛细血管间，支撑、修补、调节、清洁作用

1.1.2肾小囊

1.2肾小管：近端小管、细段、远端小管和连接小管

2.肾小球旁器

3.肾间质

4.血管和神经

二．肾脏的功能

1.滤过:ＧＦR:肾小球滤过率

2.重吸收和分泌

（1）重吸收:主要在近端小管

（2）渗透压梯度形成:主要靠髓袢和髓质

（3）调节终尿成分:远端小管尤其连接小管（醛固酮作用于此）

3.内分泌

（1）血管活性肽：调节肾的血流动力学和水盐代谢，包括肾素、血管紧张素、前列腺素、激肽等

（2）非血管活性物质:1，25-（ＯH)2D３和EＰO

三．检查手段

1．尿检

1.1蛋白尿:每日＞150mｇ或者尿蛋白／肌酐>２00mg/g,或尿蛋白试验阳性（微量蛋白

尿３0－3０0ｍg)

1.1.1生理性蛋白尿：

(１）功能性:如剧烈运动，一过性,不超过（＋）

(2）体位性:多见于成长期青少年（<1g/d)

1.1.2肾小球性蛋白尿

（1）选择性蛋白尿:以白蛋白为主的中小分子蛋白，肾小球滤过膜受损,滤出超过小管吸收，病变较轻。

（2）非选择性蛋白尿：病变加重,排泄如IgＧ等大分子蛋白

1.1.3肾小管性蛋白尿:β微球蛋白和溶菌酶等微小蛋白,重吸收障碍。

1.1.4溢出性蛋白尿：肌红蛋白、血红蛋白等大量溶解，多发骨髓瘤轻链蛋白等大

量滤出超过重吸收阈值。

1.2血尿

（1）镜下血尿:每ＨＰ>3

（2）肉眼血尿:1ml血/1L尿，外观洗肉水样，血样或者酱油样

1.3管型尿:蛋白质或细胞成分在小管内凝固

1.4白细胞尿：>５/hp白细胞

1.5脓尿：就是白细胞尿

1.6菌尿：培养菌落计数＞10^5/mｌ

2．滤过率测定（内生肌酐清除率)：GＦR正常值１０0±10mｌ/(ｍin·1.７3ｍ2) 3．影像学检查

4．肾活检

四．常见肾病

1.肾病综合征:各种原因所致大量蛋白尿>３.5g/d，低蛋白血症(<30ｇ/l）,水肿和高

脂血症

2.肾炎综合征:以血尿，蛋白尿，高血压和水肿为主要表现

3.无症状性尿检异常；轻中度蛋白尿和血尿,不伴水肿和高血压,多种原发肾小球疾病

和肾小管-间质疾病

4.急性肾衰竭综合征(ａcute kidｎｅy ｉnｊury）:各种原因，48h内血肌酐升高＞2

６.４μｍoｌ／l或者较基础值升高>５0%或者尿量<０.５mｌ/(ｋｇ·h）,持续超过6h。急性肾衰是ＡKI的严重阶段

5.慢性肾衰竭综合征(ｃhroniｃ kidｎｅy ｄiseaｓｅ）：肾小球滤过率＜60超过三

个月。临床表现主要是消化道症状、心血管症状以及贫血、骨病等五．诊断：病因、病理、功能和并发症

六．防治原则

1.一般治疗:休息，去除诱因,避免肾毒性药物，健康生活和合理饮食

2.针对病因和发病机制的治疗

（1）免疫原因：糖皮质激素和免疫抑制

（2）非免疫因素:ＲAＡS系统阻滞剂

3.合并症和并发症治疗

4.肾脏替代治疗

4.1透析

（1）腹膜透析

（2）血液透析

4.2肾移植

5.中西医结合

肾小球病

掌握肾小球病分类：现行原发性肾小球病的临床及病理分类。

掌握原发性肾小球病的发病机理。

掌握急性、慢性和隐匿性肾小球肾炎的病因、病理和临床特点、诊断和治疗原则。

掌握肾病综合征的病因、分类、临床表现和诊治原则。

熟悉急进性肾炎和肾病综合征五种主要病理类型的临床特点。

熟悉间质性肾炎的病理和临床表现.

了解肾小管疾病分类和间质性肾炎病因．

一、分类

（一）临床分类:急性肾小球肾炎、急进型肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎、无症状性血尿和蛋白尿、肾病综合征

（二）病理分类:轻微肾小球病变、局灶性节段性肾小球病变、弥漫性肾小球肾炎(膜性肾病、增生性肾炎【系膜增生性肾小球肾炎、毛细血管内增生性肾小球肾炎、系膜毛细血管性肾小球肾炎、新月体型和坏死性肾小球肾炎】、硬化性肾小球肾

炎）、未分类的肾小球肾炎

二、发病机制（免疫为始，炎症介质进展,其他为辅)

（一）免疫反应

1.体液免疫

（1）循环免疫复合物沉积(ＣＩＣ):系膜区和内皮下

（2）原位免疫复合物形成：GBＭ上皮细胞侧

（3）自身抗体:典型的少免疫沉积型肾小球肾炎

2.细胞免疫:亦可发挥重要作用

（二）炎症反应

三、分述

（一）急性肾小球肾炎

1.病因:β溶血链球菌感染后，免疫复合物沉积或者原位免疫复合物形成

2.病理:

（1）大体：体积正常或增大

（2）光镜：内皮和系膜增生为主，急性期可有炎症细胞浸润,间质浸润水肿

（3）免疫病理：ＩgG和C３颗粒状，毛细血管壁、系膜区

（4）电镜:驼峰状,肾小球上皮细胞下

3.临床表现（本病可以自己恢复）

（1）尿异常：血尿、轻中度蛋白尿和红细胞管型

（2）水肿

（3）高血压:一过性轻中度高血压

（4）肾功能异常：一过性

（5）充血性心衰:急性肾炎综合症期

（6）免疫学异常:

①初期Ｃ3和总补体下降,8Ｗ内恢复正常

②抗“O”阳性

4.诊断

（1）诊断:链球菌感染1-3w,临床表现血尿蛋白尿水肿高血压肾功能异常甚至心衰,C3总补体下降,8W恢复。

（2）鉴别诊断：

1）急性肾炎综合症起病的

①病毒感染:通常症状较轻，不伴血清补体降低

②系膜毛细血管性肾小球肾炎：常伴肾病综合征并且没有自限性

③系膜增生性肾小球肾炎:C3正常,没有自限性,ＩgA可升高，进展快

2）急进型肾小球肾炎:进展快，常短期内发展为肾衰,重症者需要肾活检

3）系统性疾病肾脏受累：肾活检明确诊断

（３）肾活检指标:少尿一周以上或者进行性少尿肾功异常;病程超过了两个月没有好转的;急性肾炎综合症伴有肾病综合征

5.治疗

（1）一般治疗：卧床休息，急性期低盐饮食,肾功不全时考虑限制蛋白摄入量,少尿者注意水的摄入量