腹腔镜操作技巧之Trocar放置原则

腹腔镜操作技巧之Trocar放置原则
腹腔镜手术与开放手术有明显的差别，故有必要对其特点尤其是基本的操作原则加以总结，这有利于规范手术操作，提高手术安全性，对初学者和成熟术者均有意义。

小编结合以往文献和临床专家指导经验，总结了腹腔镜手术最常见的操作原则，希望对外科同道有所帮助。

Trocar的放置原则
Trocar置放是腹腔镜手术首先面临的入路问题，其完全不同于开放手术的切口选择。

开放手术的切口应遵循最短距离原则，选取距离操作部位最近的切口。

而在腹腔镜手术，由于需要足够的距离对焦，且手术器械尺寸纤长，故需要与手术部位保持一定距离，围绕手术部位布置0.2~1.5 cm 的戳口，虽然也尽可能平行于皮纹，但对戳孔大小没有要求，无需遵循最短距离原则。

同心圆法则（concentric circles rule）
在临床实践中将trocar 置放的基本原则总结为“同心圆法则”，即以病变或手术操作部位为圆心，选取一定距离（各种术式有别，通常>10 cm）为半径做1个或多个圆弧，在圆弧上截取几个点作为trocar 置放点，而观察窗多为圆弧的中
点亦有相关文献提出三角分布原则，即镜头与左右操作手呈等边三角形，与“同心圆法则”原理相近。

a.同心圆法则示意图
b.腹腔镜胆囊切除术同心圆法则
如果在不同的圆弧上取点，应避免在同一半径或相近半径上选取2个点，否则会出现“同轴干扰”，即器械遮挡镜头（与观察窗同轴）或两手前后位操作时互相干扰trocar 之间要有一定“横向间距”以避免“筷子效应”，一般需要保持≥5 cm 的“最短间距”。

a.同轴效应原理图，镜头的视角被器械遮挡
b.同轴视野术中图片，电钩遮挡部分视野
山坡效应（slope effect）
山坡效应指手术操作部位与镜头之间有组织凸起，影响了背侧面的显露，如胃癌根治术时凸起的胰腺会影响No.7、8、9 淋巴结的显露。

为避免”山坡效应”，应选择更靠近病变上方的位置作为观察窗，如在胃手术中选择脐上的戳孔较脐下更便于观察胰腺上缘的淋巴结。

但同时也须避免将观察窗放置在病变的“正上方”，正上方的视角类似于卫星地图影像，缺少侧面的细节和立体感。

因此，应结合不同角度的腹腔镜。

目前的腹腔镜产品角度为10°~45°̊选择对应的观察角度，对于最常用的30 ̊镜，建议选择30°~45°̊的观察角度。