2017版中国骨质疏松性骨折诊疗指南解读_xdh

影像学+骨密度等酌情项目 异 常
确诊为骨质疏松性骨折
排除继发性骨质 疏松、肿瘤等 骨折处理 骨折愈合评估 基础措施+药物治疗 药效评估
再骨折预防
中华医学会骨科分会骨质疏松学组. 中华骨科杂志. 2017,37 (1) : 1-10
治疗原则
骨质疏松性骨折治疗原则
基本原则
复位
固定
功能锻炼
抗骨松治疗
具体治疗原则如下： • 治疗强调个体化，可采用非手术或手术治疗 • 具体治疗应根据骨折部位、类型、骨质疏松程度和患者状况而定，权衡手术/非 手术利弊，做出合理选择 • 多见于老年人，整复固定应以简便、安全有效为原则，以尽早恢复伤前生活质 量为目的 • 尽量选择创伤小、对关节功能影响少的方法，不强求骨折的解剖复位，而着重 于功能恢复和组织修复
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诊断
骨质疏松性骨折的临床表现

2017版指南关于”骨折的临床表现”与2008版类似
临床表现
• 疼痛、压痛、肿胀和功能障碍
• 畸形、骨擦感(音)、反常活动 • 也有患者缺乏上述典型表现，具 有骨质疏松症的一般表现
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1.0
骨质疏松性骨折后易发生再发骨折
90 80
髋部骨折一年内生活质量
80
0.8
再发骨折发生率
患者比例%
0.6
椎体 骨折 手腕/前臂 骨折 髋部骨折
70 60
0.4
50
40 30 20 10 0
40 30 20
0.2
0 0 6 12 18 24 30 36 42 48 骨折后时间(月) 54 60
死亡
髋部骨折 • 股骨颈骨折：尽早 手术。内固定、人 工关节置换术、外 固定 • 股骨转子间骨折： 闭合/切开复位内 固定
桡骨远端骨折 • 非手术治疗：手 法复位、石膏或 小夹板外固定等 • 手术治疗：内固 定术/外固定
肱骨近端骨折 • 非手术治疗： 适用于无移位 骨折 • 手术治疗：适 用于移位骨折
PVP：椎体成形术；PKP：椎体后凸成形术
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诊断
DXA测量值是国际公认的骨质疏松诊断的金标准
发生了脆性骨折临床上即可诊断骨质疏松症 DXA测量骨密度的部位：中轴骨（临床常用L1~L4及髋部） 四肢骨（如足跟及腕部）的骨密度检测结果只能作为筛查指标 WHO 推荐骨密度诊断标准
桡骨远端骨折 多为粉碎性骨折 愈合后残留畸形& 疼痛
肱骨近端骨折 • 因骨质条件欠佳 而常导致复位和 固定困难 • 肱骨头坏死、肩 关节脱位/半脱 位， • • • X线 CT MRI
诊断
• 临床表现：骨折局 结合临床表现和影像学 部疼痛、身高缩短、 可确诊 驼背、脊柱变形 • 影像学检查：MRI 和ECT
骨质疏松症 骨质疏松性骨折#
• 以骨强度下降、骨折风险增加为特 征的骨骼系统疾病 • 骨强度反映骨骼的两个主要方面， 即骨密度和骨质量(与2008版相比， 简化概念)
Fra Baidu bibliotek
• 低能量或非暴力骨折，是指在日常 生活中未受到明显外力或受到“通 常不会引起骨折外力*”而发生的 骨折，亦称“脆性骨折” (与2008 版相比，明确概念) • 是骨质疏松症的最终结果
诊断标准分级 正常 WHO标准差诊断法 T值≥－1. 0SD
骨量减少
骨质疏松 严重骨质疏松
SD：标准偏差 中华医学会骨科分会骨质疏松学组. 中华骨科杂志. 2017,37 (1) : 1-10
-2. 5SD < T值 < -1. 0SD
T值 ≤ -2. 5SD T值 ≤ -2. 5SD，并发生一处或多处骨折
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2017版《骨质疏松性骨折诊疗指南》主要内容
1. 骨质疏松性骨折的定义 骨松性骨折 定义、诊疗 原则及常见 骨折类型
2. 流行病学及骨质疏松性骨折的特点
3. 骨质疏松性骨折的诊断
4. 骨质疏松性骨折的治疗原则
5. 常见骨质疏松性骨折的诊断与治疗
诊断
骨质疏松性骨折的实验室检查
在诊断原发性骨质疏松性骨折时，应排除影响骨代谢的疾病或药物的干扰 实验室检查：基本项目检查、选择性项目检查以及骨转换生化标志物
基本 检查项目
选择性 检查项目
骨转换 生化标志物
• • • • •
血尿常规 肝肾功能 血钙 血磷 碱性磷酸酶等
•
• •
血沉、性腺激素、 25OHD、1,25(OH)2D、甲 状旁腺激素、24小时尿钙和 磷、甲状腺功能、皮质醇、 血气分析 血尿轻链、肿瘤标志物 放射性核素骨扫描、骨髓穿 刺或骨活检等
6. 骨质疏松性骨折药物干预 药物治疗
7. 骨质疏松性骨折术后再骨折风险评估及再骨折处理
8. 骨质疏松性骨折康复与并发症预防
其它内容
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骨质疏松症和骨质疏松性骨折定义

定义
2017版指南更新：简化“骨质疏松症”定义，同时明确“骨质疏松性骨 折”定义
中 国
《骨质疏松性骨折诊疗指南》 2017版 解读
南方医科大学第三附属医院 谢登辉
2017版《骨质疏松性骨折诊疗指南》主要内容
1. 骨质疏松性骨折的定义 2. 流行病学及骨质疏松性骨折的特点 骨松性骨折 定义、诊疗 原则及常见 骨折类型
3. 骨质疏松性骨折的诊断
4. 骨质疏松性骨折的治疗原则
5. 常见骨质疏松性骨折的诊断与治疗
诊断
骨质疏松性骨折的影像学检查
影像学检查：主要包括X线、CT、MRI以及ECT(2017版新增)
类型
X线
CT
MRI • 鉴别骨折是否 愈合 • 判断疼痛责任 椎 • 发现隐匿性骨 折 对鉴别诊断具有 重要意义
ECT 全身骨扫描， 适用于： • 无法行MRI 检查 • 排除肿瘤骨 转移等
• 确定骨折部位、判断： 类型、移位方 • 骨折程度和粉碎 向和程度 情况 特点&作用 • 对骨折诊断和 • 椎体压缩程度 治疗具有重要 • 椎体周壁是否完 价值 整 • 椎管内的压迫情 况
6. 骨质疏松性骨折药物干预 药物治疗
7. 骨质疏松性骨折术后再骨折风险评估及再骨折处理
8. 骨质疏松性骨折康复与并发症预
其它内容
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药物干预
骨质疏松性骨折药物干预“更新变化”

2017版更新点：本指南在骨质疏松性骨折的“药物干预”部分进行重 大调整，药物分类更规范、治疗原则更详细 2017版与2008版指南“药物干预”更新对比
• 病史 • 体检 • X线
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常见骨折治疗
常见骨质疏松性骨折的治疗建议
几种常见骨折类型的治疗：手术治疗和非手术治疗
类型 治疗
脊柱骨折 • 非手术治疗： 卧床、支具 • 手术治疗： PVP、PKP • 开放手术治疗
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常见骨折诊断
常见骨质疏松性骨折的特点及诊断
常见骨折类型：脊柱、髋部、桡骨远端、肱骨近端 骨折诊断常需要结合临床表现和影像学检查进行综合诊断
类型 特点
脊柱骨折 骨折中最为常见 • •
髋部骨折 包括股骨颈、股骨 转子间骨折 最严重、致畸、致 残、病死率高、恢 复缓慢 • •
IOF推荐： • Ⅰ型骨胶原氨基末端 肽（P1NP） • Ⅰ型胶原羧基末端肽 （S⁃CTX）
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诊断
指南新增：骨质疏松性骨折诊疗原则及流程
疑似骨质疏松性骨折 血尿常规、钙、磷、碱性磷酸酶 异 常 正 常
应结合患者的年龄、性别、绝经史、脆性骨折史、临床表现及影 像学和（或）骨密度检查结果进行综合分析，作出诊断
干预原则 骨折后，钙剂、维 生素D使用 骨折前，药物使用 更新/新增点 1. 早期钙和维生素D用药剂量可酌情增加 钙剂：推荐1000mg/d(与2008版有区别)；维生素D：推荐800IU/d 2. 已使用药物者，重新评估骨质疏松状况，不建议盲目停药 3. 未使用药物者，应在骨折处理后，全身情况稳定时，尽早使用抗骨质 疏松药物治疗 4. 规范的双膦酸盐使用对骨折愈合无不利影响 5. 骨松性骨折属于骨质疏松严重阶段，可参考促骨形成类药物使用建议 6. 降钙素有效缓解疼痛、减少急性骨丢失，建议在骨折的制动患者中短 时间(3个月)使用 7. 更年期症状(血管舒缩症状)明显者，可选用雌激素； 无明显更年期症状，可选用选择性雌激素受体调节剂(SERMs) 8. 抗骨质疏松治疗，应长期干预，在骨折愈合后还需定期随访，提高药 物依从性
• 促骨形成类药物 • 活性维生素D类
• 维生素K类
• 中成药
四烯甲萘醌
人工虎骨粉、异黄酮类及淫羊藿类复合物等
中华医学会骨科分会骨质疏松学组. 中华骨科杂志. 2017,37 (1) : 1-10
药物干预
指南新增：骨质疏松性骨折药物干预原则

需要根据骨质疏松严重程度，注重个体化原则，考虑药物的适应证和禁 忌证、临床疗效、安全性、经济性和依从性等诸多因素，合理应用。
*：指人体从站立高度或低于站立高度跌倒产生的作用力 #：与创伤性骨折不同，是基于全身骨质疏松存在的一个局部骨组织病变，是骨强度下降的明确体现 中华医学会骨科分会骨质疏松学组. 中华骨科杂志. 2017,37 (1) : 1-10
流行病学
骨质疏松松性骨折为中老年最常见骨骼疾病

2013年IOF报告：全球每3 秒钟有1例骨质疏松性骨折发生，约50%的女性和 20%的男性在50岁之后会遭遇初次骨质疏松性骨折
4 5 6 7
同一部位及其他部位发生再骨折的风险明显增大
3. 同左第5点
骨折部位骨量低，骨质量差，且多为粉碎性骨折， 4. 同左第2点 复位困难 内固定治疗稳定性差，内固定物及植入物易松动、 5. 同左第3点 脱出，植骨易被吸收 多见于老年人，易发生并发症，增加治疗的复杂 性与风险性 -6. 同左 7. 残率、致死率较高，严重威 胁老年人的身心健康、生活质 量和寿命
终身残疾
无法独立 行走
1. 中华医学会骨科分会骨质疏松学组. 中华骨科杂志. 2017,37 (1) : 1-10 2.. Curtis J, et al. J Am Med Dir Assoc. 2010 October ; 11(8): 584 –591.
无法独立 进行至少 一项日常 活动
骨质疏松性骨折特点
更新点 1.
2017年 抗骨质疏松药物按照作用机制分为5 大类，且增加维生素K2和中药，去掉 锶盐 新增：干预治疗原则(8点) 新增：干预对骨折愈合和内植物影响 新增：干预注意事项 未分类
2008年
2. 3. 4.
骨折后抗骨质疏松用药建 议 无 无
1. 中华医学会骨科分会骨质疏松学组. 中华骨科杂志. 2017,37 (1) : 1-10
2. 中华医学会骨科分会. 中华骨科杂志. 2008,10(28) : 875-878
药物干预
骨质疏松性骨折干预药物按照作用机制进行阐述
2017版指南关于药物干预的分类和推荐意见
药物分类 基础药物： 钙剂、维生素D 抗骨质疏松药物药物： • 抑制骨吸收类药物： 双膦酸盐类 SERMs 降钙素类 雌激素 用药建议 钙剂和维生素D可与抗骨质疏松药物联合使用，并贯穿整个治疗过程 不推荐同时联合应用同一作用机制的抗骨质疏松药物 双膦酸盐类：阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠、唑来膦酸(5mg)、伊班膦酸 钠 SERMs：选择性雌激素受体调节剂 降钙素：包括鲑鱼降钙素、鳗鱼降钙素等，改善疼痛效果好 雌激素：建议在专科医生指导下个体化运用 rhPTH1⁃34：促进骨形成 骨化三醇以及类似物：不推荐作为日常补充

特点
2017版指南更新：提出“骨重建异常”
2017版与2008版指南关于“骨折特点”更新对比
2017年 骨松性骨折患者卧床制动后，将发生快速骨丢失， 1. 同左 会加重骨质疏松症 骨重建异常、骨折愈合过程缓慢，恢复时间长， 易发生骨折延迟愈合甚至不愈合 2.同左第4点 2008年
骨折特点 1 2
3
骨折后，药物使用
骨折的制动患者
围绝经期骨折患者 长期干预，提高依 从性
中华医学会骨科分会骨质疏松学组. 中华骨科杂志. 2017,37 (1) : 1-10