抗菌药物的敏感性试验

目前，我国抗菌药物的应用现状是临床无指征治疗性、预防性用药严重及选择错误的品种、剂量及疗程。而不合理用药可导致治疗失败、不良反应增多、细菌耐药性增长迅猛、医药资源大量消耗等不良后果。而我们应该如何为临床正确选用抗生素呢？正确的答案是，我们应该根据感染菌株的药物敏感性试验合理选用抗生素。

抗菌药物的敏感性试验就是测定抗菌药物在体外抑制病原微生物生长的效力。目前，我科遵循美国临床实验室标准化研究所（CLSI）2010版抗微生物药物敏感性试验执行标准进行操作。由于CLSI标准的公认程度和准确性，许多国家都采用该标准。该标准根据不同的细菌分类（如肠杆菌科、葡萄球菌属、铜绿假单胞菌等）制定可选用的抗生素及其药敏试验的判读标准，并将它们分成四组：A组：一级试验并常规首选报告的抗微生物药物；B组：一级试验，临床使用的主要抗生素（尤其在院内感染时）有选择报告的药物；C组：补充试验，有选择报告的药物；U组：补充试验，仅用于泌尿道感染细菌的抗微生物药物。CLSI

标准所制定的三级划分制及临床意义如下：高度敏感（S）：用该种药物常用剂量治疗有效；中介（I）：仅在应用高剂量抗菌药物时才有效，或者细菌处于体内抗菌药物的浓缩部位（如尿液、胆汁等）才被抑制；耐药（R）：药物对某一细菌的MIC高于药物在血或体液中可能达到的浓度，有时细菌能产生灭活抗菌药物的酶，则不论其MIC值大小如何，均应判定该菌为耐药。

在临床实践中，我们常可以听到一些关于细菌药敏试验与临床药效不符的抱怨。这一现象的出现，国内外的一些文献认为主要与以下几方面有关。①与临床是否正确地获得合格的标本至为相关；我们应规范标本的取材、送检及减少送检污染部位的标本（如：痰、咽拭子等）。②可能出现真菌等二重感染。③CLSI药敏标准制定中的局限性。④细菌感染的诊断是否正确。⑤药敏试验操作不当。⑥用药剂量不足或出现耐药菌株。⑦一般医院的微生物实验室做细菌培养仅限于需氧非苛养菌的检测。总之体外药敏试验为临床治疗提供依据, 但疗效好坏应取决于医师和检验师的判断。没有最好的抗生素,只有最合适的抗生素；我们治疗的应该是感染菌,而非污染或定植菌!

2 临床感染性疾病的诊断与治疗结合，微生物实验室的药物报告

在各类医院的临床治疗中，大多数感染性疾病都是应用各类广谱抗生素，由于很多感染是由耐药菌株引起的，所以广谱抗生素根本没有任何效果，反而极易引起由真菌引发的二重感染，对临床治疗带来极大的困难。

以下是我院几例感染病例，从中看出细菌药敏试验的重要性。脑出血患者，行微创术后，气管切开，继发肺内感染，微生物鉴定结果是肺炎克雷伯菌感染，头孢类耐药，呱啦西林/舒巴坦还未广泛应用于临床，无法购到，以致于错过了最佳治疗时间，患者死于感染性休克。同一疗区，同样是一例脑出血患者行微创术后患者，未行气管切开术，亦出现肺内感染，右侧肺不张，实验室微生物鉴定亦为肺炎克雷伯菌感染，药敏试验亦为复方呱啦西林敏感，家

属从北京购回该抗生素，用药3 d后，治疗好转，1周后，痰培养正常。2例相同的病例，却有着不同的结果。可见药敏试验是非常重要的。

另外，解脲支原体是近些年来临床频繁检出的一种条件致病微生物。在治疗过程中也存在一定的误区。临床普遍应用大环内酯类药物和阿齐霉素治疗，很少依据实验室的药敏结果来用药。例如：某患者感染解脲支原体后用阿奇霉素治疗1个疗程，没有任何效果，停药后，重新做药敏试验，结果为左氧氟沙星敏感，改用抗生素后，1个疗程痊愈。再有反复尿路感染患者1例，由于经常发病，所以长年自行服用各类广谱抗生素，症状缓解后，即停药，尔后再次复发，再复药，反反复复多次，最后因用药无效入院治疗，实验室诊断为大肠埃希菌感染，而且为耐药菌株，只有阿米卡星敏感，用药1周后痊愈。

综上所述，应该从临床微生物的角度出发，为临床提出感染性疾病的诊断及治疗提供准确的依据，积极寻找引起感染的病原微生物种类，早期进行目标治疗，延缓耐药菌株的发展，提高患者的生存率，这正是临床工作的职责所在。

面对多重耐药菌在教学医院及综合性医院的流行，院内感染的不断增多，现在我国已经提早步入了抗生素高水平耐药的国家行列。所以，研究多重耐药菌株的流行特点，在临床医生的用药过程中有着重要的指导作用。

【关键词】细菌药敏实验; 临床用药; 多重耐药; 指导作用

随着多重耐药或经耐药细菌在教学医院以及综合性医院的流行，院内感染的机会也在不断的增多。一些对青霉素和大环内酯类耐药的肺炎链球菌，对3代头孢菌素耐药的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌、弗式枸檬酸杆菌，以及对碳青霉烯类耐药的铜绿假单孢菌和鲍氏不动杆菌等耐药菌株的流行，加之一些新的病原微生物的不断出现，使临床对感染性疾病的诊断和治疗步入了举步维艰的境地。现在我国已经提早步入了抗生素高水平耐药的国家行列，虽然抗生素在不断的推陈出新，却远远不及耐药菌株变异更新的速度快。所以研究多重耐药菌株的流行特点。在临床医生的用药过程中有着重要的指导作用。

我国是大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率极高的国家。我国重症监护病房革兰阴性菌耐药监测网（NPRS）、SEANIR以及pvmc data 17年的耐药监测结果均提示，大肠埃希菌对环炳沙星的耐药率超过70%。而全球著名的SENTRY监测网提供的信息：亚洲太平洋地区、欧洲、拉丁美洲、北美洲的耐药率分别为20%、10%、18%和3%。

造成这种现象的原因可能是：①临床滥用喹诺酮类药物治疗呼吸道、泌尿生殖和肠道感染;②养殖业饲料中过量添加喹诺酮类药物;③临床送检标本之前已经用过喹诺酮类治疗，这就要求我们的临床医生在送检各类标本做药敏试验之前，尽量不应用各类广谱抗生素，只有这样做出的实验结果才能真正的指导临床用药。

1 铜绿假单胞菌（PA）和鲍曼不动杆菌（Ab）对碳青霉烯类耐药性的变迁

铜绿假单胞菌对碳青霉烯类耐药性在不断的上升，给临床治疗造成了极大的困难，同时，它也是院内感染的重要病原菌之一。NPRS结果提示：亚胺培南不敏感的铜绿假单胞菌高达20%～40%，而SEANIR的结果为22%，铜绿假单胞菌具有较低的外膜通透性，其外膜由微孔蛋白组成。由于PA大通道拷贝数较低或仅存在小孔道导致外膜通透性下降，是药物不易进入菌体，因而对多种不同结构的抗菌药物高度耐药。OprD2是亚胺培南进入菌体的特异性通道，而头孢菌素、青霉素类不能通过OprD2通道，PA对亚胺培南的耐药主要是由于OprD2含量减少或丢失所致。另外PA还有至少3类主动外排系统，即MtxAB-OPrM、MtxcD-OprJ 和MexEF-OPrNoMexAB-OPrM参与多重耐药，对美罗培南和头孢烯类交叉耐药。就主要与MtxAB-OPrM主动外排系统过量表达有关。

近几年，多重耐药或经耐药的Ab流行，引起临床感染专家和临床微生物学家的关注。SEANIR提示，亚胺培南对Ab的耐药率为11%，而PVMcHdata 2004年的耐药率为30%。