家庭健康评估表
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家庭健康状况评估表
一、基本信息
1、基本资料
户主姓名：家庭住址：联系电话：
2、家庭人口组成
二、居住环境
、家庭关系：
3、邻里关系：
三、健康生活规划：
1、
2、
3、
评估者——签约医生：
评估日期：年月日
