动脉闭塞性疾病

动脉闭塞性疾病

1、急性动脉栓塞

1）病因：

心血管因素：栓子70%来自心脏；AF附壁血栓最常见；；心脏瓣膜病、AMI/室壁瘤附壁血栓、SBE菌栓、扩张型心肌病、心房粘液瘤、AS 、动脉壁炎症、创伤。

医源性因素：心脏瓣膜置换术（MV）；主动脉瘤切除术；血管腔内治疗。

其他：骨折/抽脂=〉动脉栓塞；分娩=〉羊水栓塞；癌栓（肺、肝、肾癌）；腔内治疗=〉空气栓塞。

2）病理：

绝大多数栓子停留在动脉开口/分叉处；下肢＞上肢，下肢股总＞髂总＞腹主＞掴动脉分叉；上肢肱＞腋＞锁骨下；

栓塞后远端动脉痉挛（因为5-

HT，组胺），血栓形成加重缺血症状；

坏死顺序：神经→肌肉（产生肌红蛋白尿、氮质血症→ARF、高钾血症、代酸、休克）→肢体（平均坏死时间6h，出现尸斑）；栓塞部位离心脏愈远，靠终末动脉愈近，愈易坏死。

3）6P特征表现（白冷痛麻瘫无脉）：

疼痛Pain：剧烈，活动加重；继发血栓延伸，疼痛平面扩展，神经坏死后疼痛减轻

麻木Parasthesia、运动障碍Paralysis：由近→远端，感觉过敏→减退→丧失（手袜套）；肌无力，手足下垂，运动功能丧失提示不

可逆坏死；

苍白Pallor、厥冷Poikiotheomic：皮肤蜡样苍白、厥冷（平面比栓塞平面低）；

搏动消失Pulselessness：可大致推断栓塞部位；肠系膜上动脉栓赛→较窄性肠梗阻。

4）诊断：

病史：存在危险因子且有6P特征者；注意皮温变化比栓塞平面低一掌/关节宽，皮色/运动/感觉障碍平面低1~2个关节平面；注意急性栓塞的致命性。

影像学：首选多普勒超声；CTA；DSA。

鉴别：

急性动脉血栓形成，在AS基础上形成，与6P症状相似，不如栓塞急骤；造影可显示动脉壁病变，与栓塞时光滑之动脉区别。

ADA：有其他ADA表现；有高血压、Marfan病史；由CTA/MRA确诊。

股青肿：6P症状；但存在肢体肿胀、浅静脉曲张；12~24h后症状改善。

其他：外压病变、外伤、掴动脉窘迫综合征。

5）治疗：

非手术：适用于早期不完全栓塞（下肢掴动脉水平以下/尚志肱动脉水平以下）；抗凝、抗血小板、溶栓。

手术治疗：取栓术，愈早愈好；包括切开取栓/Fogarty导管取栓；术后严密观察患肢血供，并注意肌病肾病性代谢综合征，注意肌间隔综合症。

2、血栓闭塞性脉管炎（Buerger病）

主要累及四肢远端中、小动静脉的周期性、慢性血管炎。多发于北方、青壮年、吸烟男性；持续吸烟加速病变恶化。

1）病理：

节段性分布的病变，分为（特点&诊断价值）：

急性期：血管壁全层炎症，伴血栓形成，管腔闭塞，血栓周围多形核WBC浸润，血栓内可有微脓肿形成。

进展期：闭塞性血管机化，炎细胞浸润。

终末期：血栓机化再通，管壁纤维化。

主要累及四肢中小动静脉，但以动脉为主（胫前后、足背、桡尺、掌）；静脉累及表现为疾病早期游走性静脉炎。

2）表现：

大多为40岁以下男性，有吸烟史，病程分三期：

局部缺血期：苍白、发凉、酸胀乏力，感觉异常（麻木、刺痛、烧灼）→间歇性跛行[间跛距离]；游走性血栓性静脉炎→浅表静脉发红、发热，条索状，压痛。

营养障碍期：静息痛（夜间剧烈，影响睡眠）；皮肤干燥脱毛，指甲厚变形，肌萎缩&松弛，体检有动脉搏动消失，无坏疽/溃疡。

组织坏死期：肢端发黑、干瘪、溃疡、坏疽（干性，由肢端向上，可脱落）；继发感染则有湿性坏疽。

病变可阶段分布且不同步。

3）诊断：

年龄、性别、吸烟史、典型症状；

Buerger试验：平卧位下肢抬45度持续3分钟，阳性为足部苍白、麻木、疼痛；坐位，下肢下垂后，足部潮红/局部紫斑→供血不足。缺点——只能说明肢体缺血，诊断脉管炎要结合病史。

特殊检查：多普勒超声→上下肢节段测压，计算ABI。

多普勒彩超→狭窄/闭塞，血流方向、速度、压力

CTA/MRA→整体显示，但对末梢血管有假阳性。

DSA→节段性病变VS动脉硬化。

鉴别：下肢AS闭塞症，动脉栓塞，大动脉炎，糖尿病足，雷诺征。

4）治疗

一般治疗：绝对戒烟可避免截肢；注意患肢保暖（勿局部热敷，加重缺血）。适度锻炼可促进侧支循环（适用于早期）。步行缓走&Buerg

er运动法。

药物治疗：血管扩张药物；改善循环药物；抗血小板药物。

手术治疗：

腰交感结切除术：（下肢）一、二期病人（尤其是神经节阻滞试验阳

性者）；切除同侧L2~L4腰交感神经节/链；近期

缓解疼痛，远期不确切。

自体大隐静脉/ePTFE动脉旁路术：适用于节段性闭塞，远端存在

流出道者。

动静脉转流术（即静脉动脉化）：建立人为动静脉瘘，静脉逆向灌

流→3~6个月后结扎静脉。

截肢术

3、下肢动脉硬化闭塞症（ASO）

ASO是全身AS病变的一部分。

多见于50岁以上男性，以腹主动脉远端，髂-股-

掴最易受累。病变多呈多平面、多节段分布特征；硬化斑块多位于血管分叉处，动脉后壁；AS可造成动脉慢性闭塞，但并发血栓形成多呈急性缺血。

1）表现（Fortams分期）：

轻微症状期：多无症状，或有循环血量不足表现（怕冷、易疲劳等）；动脉搏动可及，但活动后下肢动脉搏动（血压）下降/消失。

间歇跛行期：特征性；腹主动脉下端&髂总动脉阻塞→腰、臀肌酸痛为主，男性可伴阳痿（髂内动脉闭塞）；髂外动脉阻塞→大腿肌酸痛；股动脉阻塞→小腿肌酸痛。