常见疾病问卷调查

天津市中老年人健康现状调查表

姓名：性别：年龄：文化程度：

亲爱的朋友，您好！

为了了解各活动队人员身体状况，有效预防中老年常见病，我们特开展本次调查。非常感谢您能在百忙之中抽出宝贵的时间来完成以下问题。能倾听您的意见，我们感到十分荣幸。谢谢！

1.您认为自己的健康情况如何？

A.很好

B.较好

C.一般

D.较差

E.差

2.您曾经（或现在）患有以下哪些疾病？

□糖尿病(□一型□二型) 是否服药或打胰岛素? □是□否

□便秘(□严重□不严重) 便秘时间? □1-2年□3-5年□很久了很顽固□骨质酥松 (□肩腰腿疼痛□盗汗乏力□抽筋酸软)

□失眠多梦 (□精神压力大□忧虑多梦□其他 )

□高脂血症□高血压□前列腺□黄褐斑雀斑其他疾病症状：

3.您对那些医药产品比较关注？

□抗衰老□解决便秘□治糖尿病□治高血压□治疗肩腰腿疼痛

□补钙□治疗心脑血管□治疗癌症□治失眠□脂肪肝□其他：

4.您认为平时对常见病的预防知识应该怎么普及？

A.科普讲座

B.志愿者宣传

C.媒体传播

D.自己了解

E.通过队长传播

F.其他:

5.如果需买药治疗，您受到哪方面的影响较大？

A.亲友队长推荐

B.营业员推荐

C.自己用后的效果

D.广告宣传

E.其他

6.您认为定期普及相关健康知识是否重要?

A.重要

B.不重要

C.多了解比较好

D.无所谓

7.您多久体检一次？

A.一年

B.半年

C.三个月

D.其他

8.若举办健康方面的讲座，你会对哪些方面感兴趣？

A.常见病的多发时期

B.常见病的症状

C.常见病的预防

D.常见病的种类

E.常见病的治疗

F.常见病的紧急处理

是否愿意参加? □愿意□不愿意