止吐药的合理使用

方案评估
1. 化疗药物：种类、剂 量、用法
2. 联合化疗 3. 多日连续化疗 4. 化疗方案是否已经包 括糖皮质激素
综合评价
1. 明确恶心呕吐原因， 是否合并其他相关因 素（如肠梗阻、前庭 机能障碍、脑转移、 电解质紊乱、阿片类 药物使用等） 2. 考虑加入劳拉西泮或 阿普唑仑 3. 4. 个体化用药 注意不良反应
抗肿瘤药物所致恶心和呕吐的预防
低度催吐性化疗方案所致恶心和呕吐的预防：
建议使用单一止吐药物例如地塞米松、5-HT3受体拮抗剂或多巴胺受体
拮抗剂（如甲氧氯普胺）预防呕吐（2A）
抗肿瘤药物所致恶心和呕吐的预防
轻微催吐性化疗方案所致恶心和呕吐的预防：
对于无恶心和呕吐史的患者，不必在化疗前常规给予止吐药物（2A）。
级别 静脉给药 低度催吐 危险 阿米福汀≤300 mg/ m2 IL-2≤1200万IU/m2
药物 依沙比酮1 甲氨喋呤>50 mg/m2， <250 mg/m2 丝裂霉素 米托蒽醌 紫杉醇 白蛋白紫杉醇 培美曲塞 喷司他丁 普拉曲沙2 口服给药 卡培他滨 替加氟
（呕吐发 卡巴他赛 生率10% ~ 阿糖胞苷（低剂量）100~200 mg/m2 30%） 多西他赛
• 糖皮质激素 • 阿瑞匹坦: 首个 NK-1受体拮抗剂
低治疗指数止吐药
甲氧氯普胺、丁酰苯类、吩噻嗪类和大麻酯
对接受高致吐风险药物化疗的患者，这类止吐药不作为首
选药物。
作用于多巴胺受体
引起锥体外系不良反应
止吐辅助药
• 苯二氮卓类(劳拉西泮和阿普唑仑) 抗组胺药(苯海拉明) 指南推荐，劳拉西泮和苯海拉明是有用的止吐 辅助药，但不推荐单独应用。
高治疗指数止吐药
• 5-HT3受体阻滞剂
昂丹司琼、格拉司琼、托烷司琼、多拉司琼、雷莫司琼、帕洛诺司琼
各种5-HT3受体拮抗剂在预防化疗后急性呕吐和迟发性呕吐方面的疗效 和安全性相似，可互相替代 。（ASCO,2006） 昂丹司琼、格拉司琼、多拉斯琼预防急性呕吐更有效而对于延迟性呕吐 较差，而帕洛诺司琼对于延迟性呕吐更有效。
抗肿瘤药物所致恶心和呕吐的预防
中度催吐性化疗方案所致恶心和呕吐的预防：
推荐第1天采用5-HT3受体拮抗剂联合地塞米松，第2和第3天继续使用地塞米松。
对于卡铂≥300 mg/m2，环磷酰胺≥600~1000 mg/m2，和阿霉素≥50 mg/m2所致恶心呕吐预防的推荐级别为1；其他的除特殊标注之处，均为2A级别 。 对于有较高催吐风险的中度催吐性化疗方案，比如卡铂≥300 mg/m2，环磷酰胺 ≥600~1000 mg/m2，和阿霉素≥50 mg/m2，推荐在地塞米松和5-HT3受体拮 抗剂的基础上，加上阿瑞匹坦（2A）。
阿糖胞苷 150mg ivgtt Qd D1-7 未用止吐药物 • 化疗后，患者出现恶心，呕吐数次，查电解质，K 2.0mmol/L
化疗止吐药目前使用现状
高致吐性化疗患者的迟发性CINV*控制不佳！
低、极低致吐性化疗患者过度预防性使用止吐药物！
*CINV：化疗引起的恶心和呕吐
面临的问题
• 何种类型化疗患者需要使用止吐药？ • 如果要用，如何在众多的化疗药物中制定合适的止吐方案？ • 选择好止吐方案，应该在何时，怎么正确使用药物？
• 诊断：右乳腺癌（cT2N3M1,IV期，M1：双肺）
• 医嘱：长春瑞滨 40mg ivgtt qd d1、5
•
顺铂50mg ivgtt qd d1-2
• 止吐方案：
•
•
托烷司琼 ivgtt qd d1-5
胃复安 10mg im bid d1-4
病例3
• 分析 • 患者因素：中老年女性，ECOG 2分，无嗜酒史，无晕动病史 ，多程化疗后，既往曾出现较严重的恶心呕吐未控制 化疗方案：长春瑞滨——轻微致吐风险药物 顺铂——高度致吐风险药物
病例4
分析：
• 患者因素：老年男性，ECOG 1分，因吻合口梗阻引起剧烈的呕 吐。
• 止吐治疗建议：
• （1）胃复安：加强胃和上部肠道的运动，促进胃蠕动和排空； 同时也具有中枢性镇吐作用。（由于促动力类止吐药可能会引 发腹部绞痛，故不推荐用于完全性机械性肠梗阻。） • （2） 中枢止吐药： 通过作用于与呕吐反应相关的中枢化学感 受器 ，达到中枢性镇吐作用，如氟哌啶醇、氯丙嗪或抗组胺药 ( 苯海拉明、塞克利嗪等） • （3） 帕洛诺司琼不建议首选用于肠梗阻患者，可能会加重其 梗阻症状。
主要内容 1. 化疗止吐药的使用现状 2. 常用止吐药简介 3. 止吐药的合理使用 4. 病例分析
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止吐药的合理使用
• 明确呕吐原因 • 合理选用止吐药物
化疗止吐合理用药的步骤
病人评估
1. 性别 2. 年龄 3. 体力状况 4. 精神心理因素 5. 酒精摄入史 6. 晕动病史 7. 放化疗史 8. 基础疾病及既往化疗 的呕吐控制
主要内容 1. 化疗止吐药的使用现状 2. 常用止吐药简介 3. 止吐药的合理使用 4. 病例分析
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常用止吐药物
• 高治疗指数止吐药
• 低治疗指数止吐药 • 止吐辅助药
化疗所致恶心呕吐（CINV）的病理生理
化疗药物同时通过中枢和外周两条通路作用于呕吐中枢： 中枢通路：主要由P物质调节，作用于在大脑呕吐中枢高度聚集的NK-1受体，该通路主要与迟发性恶心呕吐均相关。 外周通路：主要由5-羟色胺调节，作用于肠道部位的5-HT3受体，该通路主要与急性恶心呕吐相关。
2014年NCCN止吐临床实践指南：
临床中应用的高致吐性化疗药物/方案1
高致吐性化疗药物/方案（呕吐发生率>90%）
顺铂 AC方案* 多柔比星>60mg/m2 表柔比星>90mg/m2
卡莫司汀>250mg/m2 环磷酰胺>1500mg/m2 达卡巴嗪
异环磷酰胺≥2g/m2 每次 氮芥 链脲霉素
*AC方案：多柔比星/表柔比星+环磷酰胺
阿霉素（脂质体）
氟达拉滨
沙利度胺 足叶乙甙 来那度胺
足叶乙甙
5-氟尿嘧啶 氟尿苷 吉西他滨
α干扰素>500万IU/m2，<1000万IU/m2 塞替派 拓扑替康 轻微催吐 危险 门冬酰胺酶 博来霉素（平阳霉素） 地西他滨 右雷佐生3 氟达拉滨 α干扰素≤500万IU/m2 苯丁酸氮芥 羟基脲 美法仑 硫鸟嘌呤 甲氨蝶呤
突破治 疗方案 不变
N/V 未控制
重新评估风险， 注意各种非化 疗相关性催吐 原因，调整剂 量或者更换治 疗方案
下个周期考虑提升到高一级别止吐治疗
抗肿瘤药物所致恶心和呕吐的预防
预期性恶心和呕吐的治疗：
随着化疗次数的增加，预期性恶心呕吐发生率常有增加的趋势。预期性恶心呕吐一 旦发生，治疗较为困难，所以最佳的治疗是预防其发生，预防途径是尽可能在每周 期化疗中控制急性和迟发性恶心呕吐的发生（2A）。 行为治疗，尤其是渐进式肌肉放松训练 、系统脱敏疗法和催眠，可用于治疗预期性
苯达莫司汀
中度催吐危险 （呕吐发生率 30% ~ 90%） 卡铂 卡莫司汀≤250 mg/m2 环磷酰胺≤1500 mg/m2
伊达比星
异环磷酰胺<2 g/m2 α干扰素≥1000万IU/m2 伊立替康 美法仑 更生霉素 柔红霉素 环磷酰胺 替莫唑胺
阿糖胞苷>200 mg/m2
奥沙利铂 甲氨喋呤≥250 mg/m2
呕吐发生率
高致吐风险 中致吐风险 >90% 30%-90%
低致吐风险 极低致吐风险
10%-30% <10%
1.National Comprehensive Cancer Network.Clinical Practice Guidelines in Oncology-V.1.2014:Antiemesis.http://www.nccn.org/clinical.asp
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止吐药的合理使用-治疗原则
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预防恶心、呕吐才是根本目标。
注意监测止吐药本身的不良反应
当采用合适的药物剂量时，口服和静脉止吐治疗的疗效相当
止吐方案基于致吐风险最高的药物制定
根据化疗药物致吐风险、 既往止吐用药史及患者因素等选择止吐药物
2014年NCCN止吐临床实践指南：
化疗的致吐风险分级1
• 止吐方案
联合化疗应基于致吐风险最高的药物制定， 应给予三联止吐方案：阿瑞吡坦+5-HT3+DEX 胃复安不能用于因行化疗和放疗而呕吐的乳癌患者
病例4
• 患者：朱XX，男，76岁，“‘贲门癌’术后27天，恶心、呕吐 3天”入院 • 诊断：1、吻合口梗阻 2、贲门癌术后 • 医嘱：未行化疗（胃肠减压） 止吐方案：帕洛诺司琼0.25mg ivgtt qd d1-3 胃复安注射液 10mg im bid d1-8
对于高度催吐性或延迟性恶心呕吐高风险的多日化疗方案，可以考虑加入
阿瑞匹坦（2A）。
解救性止吐治疗
原则：酌情给予不同类型的止吐药，强调按时给药，非按需!
N/V 控制
非典型的抗精神病药：奥氮平 苯二氮卓类：劳拉西泮 大麻素：屈大麻酚、大麻隆 吩噻嗪类：异丙嗪、奋乃静 5－HT3受体拮抗剂 地塞米松 其它：氟哌啶醇、胃复安、 东莨菪碱
注射用兰索拉唑30mg ivgtt bid d1-4
• 患者未曾出现恶心，呕吐。
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病例2
• 患者：李某某，女，41岁，“全身紫癜，牙龈出血2+天”入院 • 诊断：急性髓细胞白血病M6型 • 医嘱：第一周期IDA方案化疗 去甲氧柔红霉素 20mg ivgtt Qd D1
去甲氧柔红霉素 10mg ivgtt Qd D2-3
止吐药在CINV 中的合理使用
12-2015-ONCO-1103544-0005
主要内容 1. 化疗止吐药的使用现状 2. 常用止吐药简介 3. 止吐药的合理使用 4. 病例分析
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病例1
• 患者：黄某某，女，75岁，因确诊“卵巢癌伴多发转移8月余”入院
• 诊断：卵巢癌腹盆腔、肝、脾、肝门区、腹膜后淋巴结转移 • 医嘱：第一周期“长春瑞滨单药40mg d1、8，q3w”方案化疗 化疗前 盐酸帕诺洛司琼注射液 0.25mg ivgtt qd d1、2 盐酸甲氧氯普胺注射液 10mg im qd d1
（2A）
病例2
• 分析：
• 患者因素：年轻女性，ECOG评分1分，无嗜酒史，既往无放 化疗史，恶心呕吐情况未知 • 化疗方案：去甲氧柔红霉素——中致吐风险药物 阿糖胞苷——低致吐风险药物 • 止吐方案：按致吐风险最高的药物来选择 5-HT3受体拮抗剂+地塞米松
病例3
• 患者 林XX，女，59岁，“‘右乳腺癌’伴肺转移3月余”入院
（呕吐发 克拉屈滨（2-氯脱氧腺苷） 生率<10%） 阿糖胞苷<100mg/m2 长春瑞滨
抗肿瘤药物所致恶心和呕吐的预防
高度催吐性化疗方案所致恶心和呕吐的预防：
单剂量5-HT3受
化疗前使用
给药方案
体拮抗剂
如出现突破性呕吐
解救性
地塞米松
治疗
NK-1受体拮抗剂
三药方案对于顺铂所致恶心呕吐的预防推荐为1级别，对于其他的高催吐方案均为2A级别。
恶心和呕吐（2A）。
苯二氮卓类可以降低预期性恶心和呕吐的发生，但其有效性随化疗的持续而倾向于 下降。可用药物有阿普唑仑和劳拉西泮等（2A）
病例1
分析 患者因素：老年女性，ECOG 评分1分，无嗜酒史，无晕动病 史，既往化疗未出现严重的呕吐 化疗方案：长春瑞滨 40mg 单药——轻微致吐风险药物 止吐方案 对于无恶心和呕吐史的患者，不必在化疗前常规给予止吐药物
尽管恶心和呕吐பைடு நூலகம்该催吐水平药物治疗中并不常见，但如果患者发生呕 吐，后续化疗前仍建议给予高一个级别的止吐治疗方案（2A）。
抗肿瘤药物所致恶心和呕吐的预防
多日化疗所致恶心及呕吐的预防：
5-HT3受体拮抗剂联合地塞米松是预防多日化疗所致CINV的标准治疗，通
常主张在化疗期间每日使用第一代5-HT3受体拮抗剂，地塞米松应连续使 用至化疗结束后2-3天（2A）。
药物 口服给药 阿霉素>60 mg/m2 表阿霉素>90 mg/m2
（呕吐发生率 >90%）
环磷酰胺≥1500 mg/m2
卡莫司汀>250 mg/m2
异环磷酰胺≥2 g/m2
氮芥 氮烯咪胺（达卡巴嗪）
丙卡巴肼
六甲蜜胺
白介素-2>（1200~1500）万 IU/m2 阿米福汀>300 mg/m2
阿霉素≤60 mg/m2 表阿霉素≤90 mg/m2
1.National Comprehensive Cancer Network.Clinical Practice Guidelines in Oncology-V.1.2014:Antiemesis.http://www.nccn.org/clinical.asp
级别 静脉给药 顺铂 高度催吐危险 AC方案（阿霉素或表阿霉素+环 磷酰胺）