临床流行病学(7章))
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临床流行病学
（第七章）
南通大学流行病学教研室 蓝绍颖教授
第七章 预后评定和预后因素的研究 • 第一节 疾病预后的概念
• 一、疾病预后及其研究的意义 预后（prognosis） 是指疾病发生后， 对将来发展为各种不同后果（痊愈、复 发、恶化、伤残、并发症和死亡等）的 预测或事前估计，通常以概率表示，如 治愈率、复发率、生存率等。
2013-6-17
practice
21
• 分组：非研究因素在两组分布应相同， 有可比性，研究不同治疗方案的预后时， 最好采用随机分组方法。 • 3、随访和失访
• 随访要有足够的时间，以便观察到所有的结 局；结局有明确的定义和判断标准、 要有明确 的客观标准。盲法判定结果较理想。 失访率应控制在5％以内，达到10％应引起 注意，如果>20％则研究结果可能没有参考价 值。
2013-6-17
practice
32
第五节 疾病预后研究的评价原则
• 一、观察预后的研究对象是否都处于同一 起始队列？ • 二、研究对象是否能代表被研究疾病的目 标人群？ • 三、随访时间是否足够？随访是否完整？ • 四、判断结局有无客观标准，是否采用了 盲法？ • 五、是否对影响预后的重要因素进行了统 计学纠正？
2013-6-17
practice
24
分析方法：
•
•
1、单因素分析：
对一批已经知道随访结果的病人，按结果的不同分 成两组，比较两组中可能与预后有关的因素分布情况 （计数资料）或平均值（计量资料），通过卡方或t 检验，筛检出预后因素。
•
•
2、多因素研究
由于疾病的结果与多种预后因素有关，各种预后因 素可以互相影响，它们对结果的作用大小也不相同， 为了全面正确地衡量疾病的预后，近年来随着统计方 法的发展和电子计算机的广泛应用，不少作者使用多 因素分析进行预后研究。
2013-6-17
practice
27
多因素分析方法 ：多元回归、逐步回归、 Logistic回归分析及Cox模型等， Cox模型（又称比例风险模型）应用最广。 应用Cox模型的优点 ：
①它可以允许“终检”的存在。 ②有效处理随访迟早不一，随访时间长短不一及资 料失访等问题。 ③可同时风险众多因素对生存的影响，也可以估计 相对危险度。
2013-6-17
practice
7
图13－1 急性心肌梗死的危险因素和预后因素之间的差别
健康 急性心肌梗死 发作 结局：
死亡 恢复 再梗死
危险因素
年龄 男性 吸烟 高血压 高脂血症 糖尿病
预后因素
年龄 女性 吸烟 低血压 梗死部位 充血性心力衰竭 室性心律紊乱
practice 8
2013-6-17
2013-6-17 practice 28
多因素分析的局限性：
• ①它要求的病例较多，收集资料的过程比较复 杂。 • ②常常碰到的问题是较重的病人入院后很快发 生死亡，得不到完整的资料，而得到的完整资 料的病例往往病情相对较轻，因此造成病例选 择上的偏倚。 • ③多因素分析计算过程多数不能为临床医生所 掌握，一组病例所建立的预后函数，用于另一 组新病例时，判断预后的能力往往下降。
2013-6-17
practice
19
疾病预后因素和疾病危险因素研究设计 方案基本相同 • 如研究对象的分组是采用随机方法， 一组给予干预，另一在不给干预，然后 长期随访，进行预后评价的比较，设计 与随机对照临床试验相同。
2013-6-17
practice
20
二、疾病预后研究设计注意事项
• 1、明确规定随访的起始点：如采用队列研
2013-6-17 practice 23
三、疾病预后因素的分析方法
• 影响疾病预后因素： • 一般情况：性别、年龄、体质、营养状况、社会 经济和心理状况等。 • 疾病本身的情况：病理组织类型、病灶大小、病 原体种类、临床分期。 • 治疗方法：药物、化疗、放疗、手术 • 患者、医护人员的依从性 ： • 识别预后因素，加以干预，改善预后是研究 的目的。
2013-6-17
practice
14
用单个生存率来表示预后，常常会丢 失许多有用信息。生存率相同的两个疾 病其预后仍可有很大不同。
四种不同情况的五年生存率（均为10％） 生存曲线比较
2013-6-17
practice
15
• A 示HIV阳性，5年内发展成艾滋病发生 死亡，每年均有死亡 • B 夹层动脉瘤病人早期病死率极高，如 能最初数月存活下来，则以后引起的死 亡可能很小。 • C 最初几年生存率不受影响，但以后死 亡危险性逐渐增高，至第5年，大部分病 人已经死亡。 • D 一般人群中100岁老人的5年生存率。
2013-6Fra Baidu bibliotek17
practice
31
二、偏倚的处理方法 • • • • • • 1、随机化方法（ randomization) 2、限制(restriction) 3、配对(matching) 4、分层(stratification) 5、标准化(standardization) 6、多因素分析方法
2013-6-17
practice
6
四、预后因素
• 预后因素(prognostic factors)影响着疾病 出现某种结局的概率变化。预后因素与 危险因素不同，危险因素(risk facfors) 是 指作用于健康，能使患病危险增加的因 素；而预后因素是在已经患病的病人中 与疾病结局有关的因素。有些疾病中某 些危险因素也可能同是预后因素，但多 数是不同的。
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practice
30
3、迁移偏倚 (migration bias) 随访观察中， 患者退出失访或从一个队列移至另一个队 列等各种变动引起的偏倚。 4、测量偏倚 （measurement bias）对某些结 局，如特殊死因、亚临床疾病、不良反应 或残疾等判断就不那么清楚，判断难免有 出入，从而影响研究的结论。 5、失访偏倚（lost to follow-up)迁移、外出、 不愿意继续合作、药物反应停止治疗、死 于非终点疾病。 6、零时不当偏倚 零点时间不统一
究设计，其起始点称零点时间（zero time）应 从病程早期的同一点起进行观察，例如起病日、 确诊日、手术日或治疗开始日。 • 2、应确定所研究对象的来源和分组： 来源：来自一般人群还是医疗单位。如是后者， 应确定来自哪一级医疗单位。研究对象要有代 表性，能代表目标病人人群。来源于病情严重 程度构成比相同。
2013-6-17
practice
4
•
不同的疾病，其自然史差别很大。研究 疾病的自然史不仅有助于病因和预后的 研究，而且对早期诊断、预防和判断治 疗效果都有重大意义
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practice
5
三、临床病程
• 病程（clinical course）是指疾病的临床 期，即自首次出现症状和体征，一直到 结局所经历的全过程。过程中可经历各 种不同医疗干预措施。临床医生可采取 医疗干预措施来改变其病程。
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practice
16
小样本的生存曲线是阶梯形，大样本的生存 曲线是光滑的，生存曲线分析能获得有关疾病过 程任何时刻的生存率。有效地提供更多信息。
大、小样本生存曲线图
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17
2、间接法（累积生存率、寿命表法）
• 寿命表法 （条件概率法）：根据概率法 乘法定律设计，即先计算观察后各年的 生存概率，然后将各年的生存概率相 乘………累积生存率。 • Kaplan-Meier生存率曲线分析法 以时间为横座标，生存率为纵坐标。函 数曲线表示生存与时间的关系。
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29
第四节 预后研究工作中常见的偏倚及 处理方法
• 一、预后研究中常见的偏倚
1、集合偏倚（assembly bias） 又称分组偏倚、就诊 偏倚。属选择性偏倚。是由于医院的性质、任务 不同，各医院收治的患者病情、病程及临床类型 可能不同而造成。 2、存活队列偏倚（survival cohorts bias）也是一种 选择偏倚，是集合偏倚的一种特殊类型。由于收 集的队列不是起始队列，而是可供研究的病例都 是从该病病程中某一时点进入队列，且都是存活 的病例，故称存活队列偏倚
素是否具有临床上的重要性，否则会导致错误， 甚至是荒谬的结论。②在对主要预后因素进行 前瞻队列研究时，两组除了所研究的预后因素 不同外，其他的临床特点和预后因素应相同， 但在实际工作中不易做到，而给预后因素的正 确评价造成困难。可用以下方法尽量减少这方 面的偏倚。
• ⑴限制研究对象⑵配对⑶分层分析⑷标 准化方法⑸随机化分组
影响预后的因素
• • • • • • 1、早期诊断、及时合理治疗 ； 2、疾病本身特点； 3、患者的病情； 4、患者的身体素质； 5、医疗条件； 6、社会、家庭因素。
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9
第二节
疾病预后评定方法及其指标
• 一、病预后的评定指标 1、病死率（case fatality rate）
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practice
11
4、复发率（recurrence rate） • 复发率＝
复发的患者数 100 ％ 接受观察的患者总数
5、致残率 (disability rate) 致残率＝
致残患者数 100 ％ 接受观察的患者总数
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practice
12
6、生存率（survival rate） • n年生存率（npo）
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practice
2
• 意义 • ①了解某种疾病的发展趋势和后果，帮 助医生作出治疗决策。 • ②研究影响疾病预后的各种因素，有助 于改变疾病的结局。 • ③正确评价某项治疗措施的效果。
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practice
3
• 二、疾病的自然史（natural history） 是指不给任何治疗或干预措施的情况 下，疾病从发生、发展到结局的整个过 程。其包括四个时期： ①生物学发展期（natural history) ②亚临床期：(subclinical stage) ③临床期：(clinical stage) ④结局：(outcome)
2013-6-17
practice
22
对预后研究失访的评价：
• ①确定结果变量； • ②用分数形式表示结果变量的发生率。 分子为出现该结果的人数，分母是出现 和不出现此结果人数之和； • ③确认失访人数，假定失访者均出现预 定结果得出“最高”发生率；然后再假 定失访者均不出现预定结果得出“最低” 发生率； • ④比较“最高”或“最低”发生率，如 两者相差太大，则研究结果不可靠。
• ＝
活满n年的病例数 100 ％ n年内观察的总例数
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practice
13
二、生存率分析：（两种方法）
1、直接法：（粗生存率） 适合病例多，抽样 误差小时。 • 计算公式
n n0
N (d x wx )
0
n
N ( wx )
0
n
N为进入研究的总人数， dx为各年死于本病的人数， wx为各年失访人数。
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practice
18
第三节 疾病预后的研究方法
• 一、疾病预后研究常用设计方案
• 1、描述性研究：研究对象长期随访，纵向调 查获得 • 2、病例对照研究：两组预后因素比较 • 3、回顾性队列研究、前瞻性队列研究 • 两组率的比较（ 如生存率 ） • 预后评定指标：病死率、治愈率、缓解率、复 发率、致残率、生存率等。
死于某病的患者人数 病死率＝ 100 ％ 患某病的患者总人数
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10
2、治愈率（cure rate） • 治愈率＝
患某病治愈的患者人数 100 ％ 患某病接受治疗的总患 者人数
3、缓解率(remission rate) 缓解率＝
治疗后进入疾病临床消 失期的病例数 100 ％ 接受该种治疗的病例数
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practice
25
单因素研究举例：
上海地区1544例住院急性心肌梗（AMI）患者以急性期 死亡为结果变量的急性期预后因素的筛检结果
表13～1
预后因素 年龄≥65岁
1544例AMI患者的急性期预后因素分析
急性期生存组 例数 460 ％ 43.11 急性期死亡组 例数 306 ％ 64.15 <0.01 P值
女性
既往史 心绞痛 糖尿病
240
313 51
22.49
29.56 4.81
191
111 36
40.04
23.77 7.71
<0.01
<0.05 <0.02
………
……… ………
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……
…… ……
……
…… ……
practice
……
…… ……
……
…… ……
……
…… ……
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• 单因素分析时应注意：①所选出的预后因
（第七章）
南通大学流行病学教研室 蓝绍颖教授
第七章 预后评定和预后因素的研究 • 第一节 疾病预后的概念
• 一、疾病预后及其研究的意义 预后（prognosis） 是指疾病发生后， 对将来发展为各种不同后果（痊愈、复 发、恶化、伤残、并发症和死亡等）的 预测或事前估计，通常以概率表示，如 治愈率、复发率、生存率等。
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• 分组：非研究因素在两组分布应相同， 有可比性，研究不同治疗方案的预后时， 最好采用随机分组方法。 • 3、随访和失访
• 随访要有足够的时间，以便观察到所有的结 局；结局有明确的定义和判断标准、 要有明确 的客观标准。盲法判定结果较理想。 失访率应控制在5％以内，达到10％应引起 注意，如果>20％则研究结果可能没有参考价 值。
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第五节 疾病预后研究的评价原则
• 一、观察预后的研究对象是否都处于同一 起始队列？ • 二、研究对象是否能代表被研究疾病的目 标人群？ • 三、随访时间是否足够？随访是否完整？ • 四、判断结局有无客观标准，是否采用了 盲法？ • 五、是否对影响预后的重要因素进行了统 计学纠正？
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分析方法：
•
•
1、单因素分析：
对一批已经知道随访结果的病人，按结果的不同分 成两组，比较两组中可能与预后有关的因素分布情况 （计数资料）或平均值（计量资料），通过卡方或t 检验，筛检出预后因素。
•
•
2、多因素研究
由于疾病的结果与多种预后因素有关，各种预后因 素可以互相影响，它们对结果的作用大小也不相同， 为了全面正确地衡量疾病的预后，近年来随着统计方 法的发展和电子计算机的广泛应用，不少作者使用多 因素分析进行预后研究。
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多因素分析方法 ：多元回归、逐步回归、 Logistic回归分析及Cox模型等， Cox模型（又称比例风险模型）应用最广。 应用Cox模型的优点 ：
①它可以允许“终检”的存在。 ②有效处理随访迟早不一，随访时间长短不一及资 料失访等问题。 ③可同时风险众多因素对生存的影响，也可以估计 相对危险度。
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图13－1 急性心肌梗死的危险因素和预后因素之间的差别
健康 急性心肌梗死 发作 结局：
死亡 恢复 再梗死
危险因素
年龄 男性 吸烟 高血压 高脂血症 糖尿病
预后因素
年龄 女性 吸烟 低血压 梗死部位 充血性心力衰竭 室性心律紊乱
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多因素分析的局限性：
• ①它要求的病例较多，收集资料的过程比较复 杂。 • ②常常碰到的问题是较重的病人入院后很快发 生死亡，得不到完整的资料，而得到的完整资 料的病例往往病情相对较轻，因此造成病例选 择上的偏倚。 • ③多因素分析计算过程多数不能为临床医生所 掌握，一组病例所建立的预后函数，用于另一 组新病例时，判断预后的能力往往下降。
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疾病预后因素和疾病危险因素研究设计 方案基本相同 • 如研究对象的分组是采用随机方法， 一组给予干预，另一在不给干预，然后 长期随访，进行预后评价的比较，设计 与随机对照临床试验相同。
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二、疾病预后研究设计注意事项
• 1、明确规定随访的起始点：如采用队列研
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三、疾病预后因素的分析方法
• 影响疾病预后因素： • 一般情况：性别、年龄、体质、营养状况、社会 经济和心理状况等。 • 疾病本身的情况：病理组织类型、病灶大小、病 原体种类、临床分期。 • 治疗方法：药物、化疗、放疗、手术 • 患者、医护人员的依从性 ： • 识别预后因素，加以干预，改善预后是研究 的目的。
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用单个生存率来表示预后，常常会丢 失许多有用信息。生存率相同的两个疾 病其预后仍可有很大不同。
四种不同情况的五年生存率（均为10％） 生存曲线比较
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• A 示HIV阳性，5年内发展成艾滋病发生 死亡，每年均有死亡 • B 夹层动脉瘤病人早期病死率极高，如 能最初数月存活下来，则以后引起的死 亡可能很小。 • C 最初几年生存率不受影响，但以后死 亡危险性逐渐增高，至第5年，大部分病 人已经死亡。 • D 一般人群中100岁老人的5年生存率。
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二、偏倚的处理方法 • • • • • • 1、随机化方法（ randomization) 2、限制(restriction) 3、配对(matching) 4、分层(stratification) 5、标准化(standardization) 6、多因素分析方法
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四、预后因素
• 预后因素(prognostic factors)影响着疾病 出现某种结局的概率变化。预后因素与 危险因素不同，危险因素(risk facfors) 是 指作用于健康，能使患病危险增加的因 素；而预后因素是在已经患病的病人中 与疾病结局有关的因素。有些疾病中某 些危险因素也可能同是预后因素，但多 数是不同的。
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3、迁移偏倚 (migration bias) 随访观察中， 患者退出失访或从一个队列移至另一个队 列等各种变动引起的偏倚。 4、测量偏倚 （measurement bias）对某些结 局，如特殊死因、亚临床疾病、不良反应 或残疾等判断就不那么清楚，判断难免有 出入，从而影响研究的结论。 5、失访偏倚（lost to follow-up)迁移、外出、 不愿意继续合作、药物反应停止治疗、死 于非终点疾病。 6、零时不当偏倚 零点时间不统一
究设计，其起始点称零点时间（zero time）应 从病程早期的同一点起进行观察，例如起病日、 确诊日、手术日或治疗开始日。 • 2、应确定所研究对象的来源和分组： 来源：来自一般人群还是医疗单位。如是后者， 应确定来自哪一级医疗单位。研究对象要有代 表性，能代表目标病人人群。来源于病情严重 程度构成比相同。
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不同的疾病，其自然史差别很大。研究 疾病的自然史不仅有助于病因和预后的 研究，而且对早期诊断、预防和判断治 疗效果都有重大意义
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三、临床病程
• 病程（clinical course）是指疾病的临床 期，即自首次出现症状和体征，一直到 结局所经历的全过程。过程中可经历各 种不同医疗干预措施。临床医生可采取 医疗干预措施来改变其病程。
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小样本的生存曲线是阶梯形，大样本的生存 曲线是光滑的，生存曲线分析能获得有关疾病过 程任何时刻的生存率。有效地提供更多信息。
大、小样本生存曲线图
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2、间接法（累积生存率、寿命表法）
• 寿命表法 （条件概率法）：根据概率法 乘法定律设计，即先计算观察后各年的 生存概率，然后将各年的生存概率相 乘………累积生存率。 • Kaplan-Meier生存率曲线分析法 以时间为横座标，生存率为纵坐标。函 数曲线表示生存与时间的关系。
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第四节 预后研究工作中常见的偏倚及 处理方法
• 一、预后研究中常见的偏倚
1、集合偏倚（assembly bias） 又称分组偏倚、就诊 偏倚。属选择性偏倚。是由于医院的性质、任务 不同，各医院收治的患者病情、病程及临床类型 可能不同而造成。 2、存活队列偏倚（survival cohorts bias）也是一种 选择偏倚，是集合偏倚的一种特殊类型。由于收 集的队列不是起始队列，而是可供研究的病例都 是从该病病程中某一时点进入队列，且都是存活 的病例，故称存活队列偏倚
素是否具有临床上的重要性，否则会导致错误， 甚至是荒谬的结论。②在对主要预后因素进行 前瞻队列研究时，两组除了所研究的预后因素 不同外，其他的临床特点和预后因素应相同， 但在实际工作中不易做到，而给预后因素的正 确评价造成困难。可用以下方法尽量减少这方 面的偏倚。
• ⑴限制研究对象⑵配对⑶分层分析⑷标 准化方法⑸随机化分组
影响预后的因素
• • • • • • 1、早期诊断、及时合理治疗 ； 2、疾病本身特点； 3、患者的病情； 4、患者的身体素质； 5、医疗条件； 6、社会、家庭因素。
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第二节
疾病预后评定方法及其指标
• 一、病预后的评定指标 1、病死率（case fatality rate）
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4、复发率（recurrence rate） • 复发率＝
复发的患者数 100 ％ 接受观察的患者总数
5、致残率 (disability rate) 致残率＝
致残患者数 100 ％ 接受观察的患者总数
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6、生存率（survival rate） • n年生存率（npo）
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• 意义 • ①了解某种疾病的发展趋势和后果，帮 助医生作出治疗决策。 • ②研究影响疾病预后的各种因素，有助 于改变疾病的结局。 • ③正确评价某项治疗措施的效果。
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• 二、疾病的自然史（natural history） 是指不给任何治疗或干预措施的情况 下，疾病从发生、发展到结局的整个过 程。其包括四个时期： ①生物学发展期（natural history) ②亚临床期：(subclinical stage) ③临床期：(clinical stage) ④结局：(outcome)
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对预后研究失访的评价：
• ①确定结果变量； • ②用分数形式表示结果变量的发生率。 分子为出现该结果的人数，分母是出现 和不出现此结果人数之和； • ③确认失访人数，假定失访者均出现预 定结果得出“最高”发生率；然后再假 定失访者均不出现预定结果得出“最低” 发生率； • ④比较“最高”或“最低”发生率，如 两者相差太大，则研究结果不可靠。
• ＝
活满n年的病例数 100 ％ n年内观察的总例数
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二、生存率分析：（两种方法）
1、直接法：（粗生存率） 适合病例多，抽样 误差小时。 • 计算公式
n n0
N (d x wx )
0
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N ( wx )
0
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N为进入研究的总人数， dx为各年死于本病的人数， wx为各年失访人数。
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第三节 疾病预后的研究方法
• 一、疾病预后研究常用设计方案
• 1、描述性研究：研究对象长期随访，纵向调 查获得 • 2、病例对照研究：两组预后因素比较 • 3、回顾性队列研究、前瞻性队列研究 • 两组率的比较（ 如生存率 ） • 预后评定指标：病死率、治愈率、缓解率、复 发率、致残率、生存率等。
死于某病的患者人数 病死率＝ 100 ％ 患某病的患者总人数
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2、治愈率（cure rate） • 治愈率＝
患某病治愈的患者人数 100 ％ 患某病接受治疗的总患 者人数
3、缓解率(remission rate) 缓解率＝
治疗后进入疾病临床消 失期的病例数 100 ％ 接受该种治疗的病例数
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单因素研究举例：
上海地区1544例住院急性心肌梗（AMI）患者以急性期 死亡为结果变量的急性期预后因素的筛检结果
表13～1
预后因素 年龄≥65岁
1544例AMI患者的急性期预后因素分析
急性期生存组 例数 460 ％ 43.11 急性期死亡组 例数 306 ％ 64.15 <0.01 P值
女性
既往史 心绞痛 糖尿病
240
313 51
22.49
29.56 4.81
191
111 36
40.04
23.77 7.71
<0.01
<0.05 <0.02
………
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• 单因素分析时应注意：①所选出的预后因