第6讲室性心律失常的诊断治疗进展

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第６讲
室性心律失常的诊断治疗进展
罗骏黄清
室性心律失常是指起源ｆ希氏束以下的异位激动，心电图表现为宽ＱＲＳ波．包括了缓慢型室性心律失常和快速型室心律 失常。缓慢型室性心律失常包括摩性逸搏和室性逸搏心律，常合并有其它的心律失常。快速型室心律失常包括室性早搏（简称室 早）、室性心动过速（简称室速）、心室扑动和心室颤动。而摩性早搏和室速是临床最常见的一组心律失常，其病理基础和预后差 异很大．可以是良性的．也可以危及到人体的生命，近年来在诊断和治疗上取得了不少进展，现就室早和室速的诊断治疗及其进
６ｈ，随后０．５ｒａｇ／ｒａｉｎ。２４ｈ可达２０００ｍｇ。ｂ口服：第ｌ周０．６９／ｄ，第２周０．４鲥，第３周开始改为维持量Ｏ．２—０．４
达１０９后改维持量；需快速起效者，１．２～１．６９／ｄ，总量达ｌｏｇ后改维持量。Ⅳ类：钙通道阻滞剂。
ｒ；ｄ；者０．６９／ｄ，总量
有效中止室速药物的选择：（１）利多卡因用于无器质性心脏病室速及缺血性心脏病；（２）普鲁卡因酰胺用于非缺血性速室； （３）胺碘酮是心功能不全的唯一选择；（４）静脉索他洛尔、普罗帕酮、氟卡尼在不少国家不允许应用，也不准用于宽ＱＲＳ波心速； 氟卡尼、普罗帕酮用于缺血性心脏病者有较高死亡率、尽量避免使用。室速远期药物治疗：右窒流出道室速可选用Ｂ受体阻滞 剂；起自间隔部的特发性左室室速，维拉帕米常有效；预防心梗相关的室速用倍他乐克。 ２．６室速的非药物治疗电复律、射频消融治疗和埋藏式自动心脏复律除颤器（ＩＣＤ）治疗。室速的电复律治疗：血流动力学不稳 定室速；血流动力学稳定经药物转复无效者；房颤伴旁路前传者。使用同步电复律，能量选择１５０—２００Ｊ；洋地黄中毒者的室速 是电复律的禁忌症． ２．７室速的射频消融治疗自１９８１年Ｓｃｈｅｉｎｌｎａｎ等首次经导管采用直流电消融房室交界区获得成功以来．射频消融治疗快速 性心律失常取得极大进展。射频消融治疗目前已应用到几乎所有的快速性心律失常中．是一微创但需要一定的设备且费用相 对较高的治疗。对于特发性室速。射频消融治疗是一根治性治疗方法。近年来三维标测的应用使得器质性心脏病室速的治疗得 到改观。射频消融治疗室速的传统适应证：（１）室速容易由程序刺激或Ｂｕｒｓｔ刺激诱发；（２）结构正常的室速或由明确心梗疤痕 引起的室速；（３）室速表现为一种固定ＱＲＳ波形；（４）室速能很好耐受。符合以上条件的室速有ＲＶＯＴ一室速、特发性左室室速、 血液动力学耐受的梗死一相关室速、束枝折返室速。而非缺血性心肌病室速、多形性室速、则需要采用三维标测系统。 ２．８室速的ＩＣＤ治疗ＩＣＤ治疗的Ｉ类建议适应症：（１）一级预防：心肌梗死后４０ｄ．ＬＶＥＦ＜３５％，心功能Ⅱ级或Ⅲ级；心肌梗死后 ４０ｄＬＶＥＦ＜３０％，心功能Ｉ级；心功能Ⅱ级或Ⅲ级，ＬＶＥＦ＜３５％的非缺血性心肌病患者。（２）－－－级预防：非可逆原因导致的室速或室 颤所致的心脏性骤停；心梗后非持续性室速，ＬＶＥＦ＜４０％，电生理可诱发持续性室速；伴有器质性心脏病持续性室速；原因不明的 晕劂，电生理检查诱发血流动力学不稳定室速。ＩＣＤ治疗Ⅱ类建议（ＩＣＤ治疗是合理的）：服用Ｂ受体阴止剂进出现晕厥和室速 的长ＱＴ综合征；心室功能正常的持续性室速；原因不明的晕厥伴有明显左室功能障碍和非缺血性扩张性心肌病；致心律失常 性心肌病或肥厚性心肌病。有一项以上主要ＳＣＤ危险因素。
作者单位：３３０００６南昌．江西省人民医院心内科
万方数据
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２．２室速的病因及病理机制部分室速心脏无结构异常称为特发性室速。主要包括：（１）特发性左室室速；（２）右室流出道室速。 合并有心脏结构异常包括：冠心病伴心肌梗死者；非缺血性扩心病；肥厚性心脏病；致心律失常性右室心肌病；炎症性疾患（心肌 炎）、浸润性疾病（肉芽肿、肿瘤）；合并有心脏离子通道的异常包括：长ＱＴ综合征；Ｂｒｕｇｇｎｄｅ综合征。室速其心电图特点为连续３ 个或以上的宽大畸形ＱＲＳ波；ＱａＳ波与Ｐ波没有关系；室性融合波。室速的发生机制：心室的自律性增高；后除极和触发活动； 心脏激动传导异常：折返激动。 ２．３宽ＱＲＳ心动过速的鉴别方法心动过速根据其ＱＲＳ形态分为窄ＱＲＳ心动过速和宽ＱＲＳ心动过速，前者基本上为室上性， 而后者可为室性也可为室上性，需进行鉴别诊断。最常用的为Ｂｍｇａｄａ的４步法和ａＶＲ单导联诊断法。Ｂｒｕｇａｄａ的４步法：（１） 任一胸导无Ｒｓ型为室速，如有则进入下一步；（２）任一胸导ａＳ（从Ｒ波起始至Ｓ波谷底）间距大于ｌＯＯｍｓ为室速，如没有进入下 一步；（３）有室房分离为室速，如无进人下一步；（４）胸前导联ＱＲＳ符合室速特征为室速，否则为室上速。ａＶＲ单导联诊断：ａＶＲ 导联起始Ｒ波为室速，如不是进入下一步；起始ｒ波或ｑ波＞４０ｍｓ为室速。否则进入下一步；起始负向、主波向下的ＱＲＳ波下降 支有顿挫为室速，否则进入下一步；Ｖｉ／Ｖｔ。＜１为室速。否则为室上速。 ２．４室速的诊断大部分室速发作时均有症状，轻者表现主心悸．重者可出现血流动力学障碍。主要的检查手段有：常规心电 图；动态心电图，心脏事件记录器；运动心电图；特殊部位的心电图：食道心电图；腔内电生理检查，目前是诊断室速的金标准。对 于室速者同时应检查超声心动图、电解质和晚电位等。 ２．５室速的药物治疗抗快速性心律失常药物的分类（Ｖａｕｇｈａｎ ｗｉｌｌｉａｌｌｌ８分类法）及其基本用法：Ｉ类：钠通道阻滞剂。又分为Ｉ
家族史者：存在多源、成对、成串的室早．ＲｏｎＴ室早。
１．４室早的诊断大部分室早没有症状。室早症状主要表现为心悸，有时有头昏。长期频发室早可引起心脏扩大、心功能不全。 在体格检查时可听诊到心律不剂．提前出现的心音后有～代偿问期。心电图是诊断室早的主要方法，常规心电图未发现可进行
２４ｈ心电图检碴．
１．５室早的治疗室早的治疗包括～般治疗、病因治疗、抗心律失常药物治疗、经导管射频消融治疗。一般治疗主要减轻患者的 焦虑。并不针对心律失常本身的治疗。病因治疗针对引发室早各种基本病因和诱因的治疗。由于抗心律失常的致心律失常的作 用，因此无器质性心脏病、无症状、偶发室早不需药物治疗。有症状但无器质性心脏病频发室早尽量选择副作用小的药物，首选 Ｂ受体阻滞剂，次选副作用较小的其它药物，一般不选用胺碘酮。有器质性心脏病频发室早应选择抗心律失常药物治疗。对于 ２４ｈ室早次数超过总心率的２０％．或患者不耐受药物或不愿接受药物、Ｈ｛现室早介导性心律失常性心肌病、室早诱发室速和室
Ａ。Ｉ Ｂ（代表药为利多卡因）；Ｉ Ｃ：代表药普罗帕酮（心律平）。利多卡因可用于急性心肌梗死合并室性心律失常以及无器质性心
脏病室速。常用剂量５０～１００ｒａｇ静脉注射，必要时５．１０ｍｉｎ重复注射，１ｈ内不超过３００ｍｇ，然后以１～４ｍｇ／ｍｉｎ静脉点滴维持。 心律平的用法：ｌ～１．５ｍ异／ｌｃｇ稀释后５分钟内缓慢静脉推注，必要时１０．２０ｍｉｎ重复注射。有效后改Ｏ．５～ｌｍｇ／ｍｉｎ静脉滴注。Ⅱ 类：Ｂ受体阻滞剂。Ｂ受体阻滞剂有其独特的药理作用：ａ广泛的离子通道作用；ｂ中枢抗心律失常作用；ｃ降低猝死；ｄ特殊情况 下的抗心律失常作用；ｅ治标又治本。Ⅲ类：钾通道阻滞剂：代表药物胺碘酮。静脉胺碘酮应用指征ａ心衰病人，房颤伴快速心室 率。洋地黄无效或效果不佳，静注胺碘酮控制心室率；ｂ室速，室扑患者，电除颤及应用肾上腺索后，推荐静注胺碘酮；ｃ用于血液 动力学稳定室速、多形性室速、起源不清的宽ＱＲＳ波心速；ｄ难治性室上速、房速、房扑复律用胺碘酮辅助电转复。胺碘酮用法： ａ通常情况１５０ｍｇ／１０ｍｉｎ，必要时１０。２０ｍｉｎ重复注射，短时间内不超过５．１０ｍｇ／ｋｇｏ有效后改Ｏ．５～ｌｍｇ／ｍＢ小于３０ｓ的室性心动过速
）。
ｃ持续１０ｓ的室性心动过速
（３）下列那种药物属于钾通道阻滞剂（ Ａ普罗帕酮 Ｂ倍他乐克 ｃ胺碘酮
（４）－Ｆ歹ｌＪｆｇ种情况不属于电复律的适应症（ Ａ血流动力学不稳定室性心动过速
）。
Ｂ血流动力学稳定经药物治疗无效者
）。
Ｃ洋地黄中毒者的室速
（５）下列那一种室速不属于特发性室性心动过速治疗（ Ａ无器质性心脏病的右室流出道室速 Ｂ冠心病室速
（４）ＲｏｎＴ室早：在室早的危险分层中，Ｒ
Ｏｎ
Ｔ窀早是最具潜在危险的室早。Ｔ波的峰顶足心室两种不应期的分界线，其前为有效
不应期．其后为相对不应期。在相对不应期，心室肌的兴奋性从零正在逐渐恢复到１００％，而Ｔ波峰顶前２０一３０ｍｓ被称为心室易 颤期。落人此期的室早可引发室颤，（５）结合临床情况又分为功能性室早和器质性心脏病室早。功能性室早指不伴器质性心脏病 患者的室性早搏．其特点包括：青年人多见；无器质性心脏病；常在交感神经的兴奋作为诱凶；无其它的心电图异常；室早的 ＱＲＳ波振幅高而时限窄相对较窄。而合并有器质性心脏病的搴早则存在一定的危险性，特别合并下列情况时应引起重视：有眩 晕、黑滕或晕厥；有冠心病、心肌病、瓣膜病等；有心脏结构和功能的改变，如心脏扩大、ＬＶＥＦ＜４０％等；有遗传性心律失常病史或
展作一介绍。
１室早的诊断治疗进展 １．１室早的定义和基本类型室早是指提前出现的起源于希氏束以下（包括心室肌或心室肌内浦肯野纤维）单个或连续二个异 常电激动。根据临床特点分为：（１）单发和成对发放（成对室早）；（２）偶发和频发（频发室早，＞３０次／ｈ）；（３）单形和多形；（４）单源
和多源。
１．２室早的病因及流行病学特点室早足一常见病．居各类心血管疾病的首位。一般人群高达７０％～９０％。室早的发生率和复杂 性随年龄的增长而增长．年龄７５～８５岁一次２４ｈ的Ｈｏｈｅｒ检查高达９０％以上的人有室早。 １．３室早的危险分层室早的危害性在不同的人群中表现各不相同，既可以为功能性的，也可以导致室颤发生。目前对于其的 危险分层有不问方法，常用的方法包括：（１）Ｌｏｗｎ氏分级，１９７１年由ｌｍｗｎ提出，该分级法是针对心肌梗死患者伴发室早的危险 分层。０级：无室早；１级：室早＜３０／１３；ＩＩ级：室旱＞／３０／ｈ；Ⅲ级：多形性室早；Ⅳａ级：成对，连发的窒早；１Ｖｂ级：＞／３个连发的室早 （短阵室速）；Ｖ级：ＲｏｎＴ室早。ｍ级以下为危险度低室早；≥Ⅲ级的寰早危险度高。（２）早搏指数：早搏指数是指早搏的联律间期 与前次心律ＱＴ间期的比值。早搏指数的计算公式：室早指数（ＰＩ）＝ＲＲ’（联律间期）／ＱＴ问期。一般认为，室早指数与室速和窒 颤的发生相关。ＰＩ＜０．８５容易引发室速或室颤；＞Ｏ．８５则相对安全。（３）心室的易颤指数：根据室早的联律间期计算心室的易颠指 数．易颤指数：ＲＲ，ｘＱ＇１７ＲＲ。易颤指数＞１．４的室ｙ－易引发室颤；易颤指数为１．１～１．４的室早易引发室速；易颇指数＜１．１为低危。
３单选题
（１）室性心动过速的定义（ ）。
Ａ连续３个以上室性早搏形成的异位心律
Ｂ连续２个室性早搏形成的异位心律
Ｃ单个室性早搏形成的异住心律
万方数据
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（２）Ｐ４续性室性心动过速的概念（ Ａ大于３０ｓ的室性心动过速
早诱发室颤可接受经导管射频消融治疗。
２室速的诊断治疗进展 ２．１室速的定义和基本类型室速是指其中如连续三个以上自发或连续六个以一１－诱发室早定义为室速。有多种分类方法：（１） 阵发性和持续：室速持续短于３０８为阵发性（或称非持续性室速），大于３０ｓ为持续性室速（无休止室速持续２４ｈ，经药物或电复律 无效）。（２）根据心电图分类：单形和多形性室：室速之ＱＲＳ波形态单一者为单形性室速，室速之ＱＲＳ波形态２种或２种以上为 多形性室速（尖端扭转性室速，ＱＴ正常的多形性室速）；并行性室速；紊乱性室速。（３）根据发作时血流动力分为良性，潜在恶性、恶 性。（４）根据是否合并有器质性心脏病分为特发性室速和器质性心脏病室速，，