内镜下经鼻腔-蝶窦入路手术并发症分析与防治

ｔｒａｎｓｓｐｈｅｎｏｉｄａｌ ｓｕｒｇｅｒｙ ｗｅｒｅ ａｎａｌｙｚｅｄ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｔｈｅ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ ｉｎ ｈｏｓｐｉｔａｌ ｗｅｒｅ ｉｎｔｒａｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｍａｓｓｉｖｅ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ（０．８％）ｉｎ ２ ｃａ，舱ｓ，ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌ ｈｅｍａｔｏｍａ（０．８％）ｉｎ ２，ＣＳＦ ｌｅａｋ（２．３％）ｉｎ ６， ｐｉｔｕｉｔａｒｙ ｈｙｐｏｆｕｎｃｔｉｏｎ（３．１％）ｉｎ ８，ｄｉａｂｅｔｅｓ ｉｎｓｉｐｉｄｕｓ（１．５％）ｉｎ ４，ｅｌｅｃｔｒｏｌｙｔｅ ｄｉｓｔｕｒｂａｎｃｅ（１．５％）ｉｎ ４， ｅｐｉｓｔａｘｉｓ（１．２％）ｉｎ ３，０ｃｕｌｏｍｏｔｏｒ ｎｅｒｖｅ ｐａｌｓｙ（Ｏ．４％）ｉｎ １ ａｎｄ ｍｅｍｎｇｉｔｉｓ（０．４％）ｉｎ １．Ａｆｔｅｒ ａｆｏｌｌｏｗ—ｕｐ ｏｆ ２０４ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｆｏｒ ３—１８ ｍｏｎｔｈｓ（ａｖｅｒａｇｅ ７．３ ｍｏｎｔｈｓ），５ ｐａｔｉｅｎｔ ｗｅｒｅ ｒｅｃｕｒｒｅｎｔ（Ｉ．９％），１ ｅｐｉｓｔａｘｉｓ （Ｏ．４％），２ ａｎｏｓｍｉａ（０．８％），１ ａｄｈｅｓｉｏｎ ｏｆ ｎａｓａｌ ｃａｖｉｔｙ（０．４％）ａｎｄ ２ ｐｉｔｕｉｔａｒｙ ｈｙｐｏｆｕｎｅｔｉｏｎ（０．８％）． Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ Ｅｎｄｏｎａｓａｌ ｔｒａｎｓｓｐｈｅｎｏｉｄａｌ ａｐｐｒｏａｃｈ ｔｅｎｄｓ ｔｏ ｐｒｅｓｅｎｔ ｍａｉｎｌｙ ｆｅｗｅｒ ｄａｍａｇｅ ｔｈａｎ ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ ｓｔｙｌｅ．Ｂｕｔ ｗｅ ｍｕｓｔ ｂｅ ａｗａｒｅ ｏｆ ｔｈｅ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ，ａｎｄ ｔｈｅ ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ ａｎｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｎｅｅｄ ｍｏｒｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ ａｎｄ ｍｕｌｔｉ—ｄｉｓｃｉｐｌｉｎａｒｙ ｋｎｏｗｌｅｄｇｅ．
．转化医学初步临床应用．
内镜下经鼻腔一蝶窦人路手术 并发症分析与防治
李储忠 宗绪毅王新生桂松柏赵澎张亚卓
【摘要】 目的分析内镜下经鼻腔一蝶窦入路手术常见并发症发生原因并探讨防治措施。 方法 对我院２００９年１月至２０１０年８月２５９例内镜下经鼻腔一蝶窦手术病历资料进行回顾性分 析。结果住院期间各类并发症总计３ｌ例，其中术中大出血２例，术后术区血肿２例，脑脊液鼻漏 ６例，垂体功能低下８例，尿崩４例，电解质紊乱４例，鼻衄３例，动眼神经麻痹１例，脑膜炎１例，因颅 内血肿死亡１例，因颅内血肿行二次手术清除ｌ例，脑脊液鼻漏行二次手术修补２例。出院后２０４例 病例经３—１８个月随访（平均７．３个月），肿瘤复发５例，鼻衄ｌ例，失嗅２例，鼻腔粘连１例，垂体功 能低下２例。结论 内镜下经鼻腔一蝶窦手术与传统手术方式相比，手术损伤明显减少，但仍可发 生多种手术并发症，并发症的预防和处理要求医护人员必须具备丰富的临床经验及多学科专业知识 的积累。
捌池ｄ ｔＯ Ｃａｐｉｔａｌ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｂｅｉｊｉｎｇ １０００５０，Ｃｈｉｎａ
Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇ ａｕｔｈｏｒ：ＺＨＡＮＧ Ｙａ－ｚｈｕｏ，Ｅｍａｉｌ：ｚｙｚ２００４５２０＠１６３．ｃｏｒｎ
【Ａｂｓｔｒａｃｔ】 Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｄｉｓｃｕｓｓ ｔｈｅ ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ ａｎｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｔｈｅ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ ｉｎ ｅｎｄｏｓｅｏｐｉｅ ｔｒａｎｓｓｐｈｅｎｏｉｄａｌ ｓｕｒｇｅｒｉｅｓ．Ｍｅｔｈｏｄ Ｆｒｏｍ Ｊａｎｕａｒｙ ２００９ ｔｏ Ａｕｇｕｓｔ ２０１０，２５９ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｒｅｃｅｉｖｅｄ ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ
万方数据
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脑池造影明确瘘口位置。肿瘤均位于鞍区和（或） 斜坡，部分向鞍上或鞍旁发展，５例脑脊液漏患者瘘 口均位于蝶窦。术后确诊病理类型包括垂体瘤 ２ｌｌ例，脊索瘤３５例，Ｒａｔｈｅ囊肿５例，颅咽管瘤 １例，脑膜瘤１例，平滑肌瘤１例。
出现的并发症并掌握其防治措施，从而提高手术效 果和安全性。现就本单位２００９年１月至２０１０年 ８月内镜下经鼻腔一蝶窦入路手术２５９例临床资料 进行回顾性研究，并将术中、术后出现的并发症及处 理经验报告如下。
资料与方法
１．一般资料：本组男１２０例，女１３９例。年龄６ —８４岁，平均４３．５岁。所有病例术前均行头颅 ＭＲＩ（平扫＋增强）、ＣＴ（鞍区薄扫，三维重建）扫描 和血内分泌化验（包括垂体、甲状腺、性腺及肾上腺 皮质功能，脑脊液漏患者除外），脑脊液漏患者行ｃＴ
２．仪器设备：高清神经内镜系统和３００、００硬性 内镜，为德国Ｒｕｄｏｌｆ公司产品；高速磨钻为日本精 工株式会社（ＮＳＫ）产品；冲洗泵为美国Ｃｌｅｒｕｓ Ｐｕｍｐ ６１６９；双极电凝为德国Ｅｒｂｅ公司产品。
３．手术方法及术后处理：２５９例在全麻下行内 镜下经鼻腔一蝶窦入路肿瘤切除术或脑脊液漏修补 术。患者取仰卧位，头部后仰１５０，多选择右侧单鼻 孔人路，在３０。内镜引导下沿中鼻甲和鼻中隔间入 路。１例巨大脊索瘤患者，行双鼻孔入路。１例巨大 垂体瘤患者，术中行中鼻甲切除改善显露。肿瘤切 除后术腔均用ｓｕ蛹ｃｅｌ止血纤维及明胶海绵填塞， 并应用双层人工硬膜及耳脑胶行颅底重建。对于术 中发现鞍膈孔蛛网膜破裂，脑脊液漏出的患者，处理 同脑脊液漏修补手术，自左股内侧取脂肪和肌肉，结 合耳脑胶和人工硬膜行颅底修补。术中及术后３ ｄ 常规应用抗生素。术后监测电解质变化，记出入量， 术后当晚常规复查头颅ＣＴ，出院前复查头颅ＭＲＩ （平扫＋增强），除脑脊液漏病例外均复查内分泌 化验。
【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】Ｅｎｄｏｓｃｏｐｅｓ；Ｔｒａｎｓｓｐｅｎｏｉｄａｌ；Ｓｕｒ舀ｃＭ ｐｒｏｃｅｄｕｒｅｓ，ｏｐｅｒａｔｉｖｅ；Ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ
１９９２年Ｊａｎｋｏｗｓｋｉ等…首次在内镜下行经鼻腔 一蝶窦入路垂体瘤切除以来，该入路日趋成熟，广泛 应用于垂体瘤、脊索瘤、脑脊液漏等各种颅底疾病。 开展该手术除要求具备神经外科、耳鼻喉、神经影 像、介入、麻醉等多学科专业知识，熟知鼻腔及颅底 解剖，熟练掌握内镜手术技巧外，还应了解手术可能
２．颅内并发症：（１）脑脊液鼻漏：文献报道发生 率约为５％［９】，本组术后脑脊液鼻漏６例（２．３％）， 其中５例垂体瘤病例，１例脊索瘤病例。脊索瘤为 颅外病变，但病变常侵袭硬膜，使其术中易于破 溃¨引。本组３例经卧床休息及腰大池脑脊液引流 后痊愈，２例行腰大池引流后无好转，再次内镜下手 术修补瘘口。减少该并发症的经验是坚持“三明 治”式修补颅底：于颅底硬膜内放置人工硬膜，敷以 止血纤维后注射耳脑胶贴附外层人工硬膜。对于术
万方数据
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性休克，急诊输血并在内镜下探查出血点，术中发现 蝶腭动脉的小分支出血，电灼后以凡士林油纱条填 塞鼻腔，５ ｄ后拔除，患者恢复良好。考虑该患者可 能首次手术时术中动脉出血，电灼止血后，残端因黏 膜炎性反应、气候干燥等因素再次破裂出血，外院鼻 腔填塞未能准确压迫止血。因蝶腭动脉由蝶窦底部 外下方的蝶腭孔入鼻腔，故鼻腔填塞时应着力于填 塞后鼻道，以压迫中鼻甲后部，使蝶腭动脉及上颌动 脉受压以减少出血Ｈ Ｊ。（２）术中大出血：海绵窦、海 绵间窦等静脉性出血有时表现为汹涌出血，但多能 通过明胶海绵压迫止血。颈内动脉、基底动脉及其 分支出血是内镜下经鼻腔一蝶窦入路最为凶险的并 发症＂。６０，本组２例侵袭性垂体瘤患者，术中切除海 绵窦肿瘤时颈内动脉主干破损，出血汹涌，迅速用吸 引器吸除积血，保证术野干净，明确出血部位，在大 量输血的同时，以棉条压迫止血，出血控制后再小心 将棉条替换为明胶海绵等止血材料。但压迫时力度 一定要适当，以免术后因颈内动脉或海绵窦闭塞而 致偏瘫、神经损伤等并发症的发生。大动脉损伤患 者术后有假性动脉瘤形成的风险，有在术后３周到 数年内破裂致患者死亡的报道¨。８ Ｊ，因此术中损伤 患者术后应常规行血管造影术。（３）颅内血肿：鞍 上发展的巨大垂体腺瘤，如肿瘤质地较韧，术中鞍上 部分未塌陷，术后因创面渗血可导致鞍上血肿。本 组ｌ例巨大侵袭性垂体瘤患者，麻醉清醒后再昏迷， ＣＴ示鞍上血肿破入脑室，２周后患者死亡。另外 ｌ例巨大垂体腺瘤患者，麻醉清醒后出现视力障碍， ＣＴ示鞍内血肿，即行二次手术清除鞍内血肿，术后 患者恢复良好。因此，对于可以全切的垂体瘤，切除 完毕后，如还有活动性出血，应仔细在内镜直视下探 查瘤腔，寻找有无残留肿瘤，多数病例肿瘤完整切除 后可止血。而对于术前即考虑行二期手术切除，术 中鞍上部分残留的患者，填塞止血材料后，应结合屏 气、升血压等手段，观察一段时间确切无渗血后方可 结束手术。
结果
住院期间各类并发症总计３ｌ例（１２．Ｏ％），其
中术中大出血２例（术中出血＞１０００ ｍ１），术后颅内 血肿２例，脑脊液鼻漏６例，垂体功能低下８例，尿 崩４例，电解质紊乱４例，鼻衄３例，动眼神经麻痹 １例，脑膜炎１例。因颅内血肿死亡１例（图），因 颅内血肿行二次手术清除ｌ例，脑脊液鼻漏行二次 手术修补２例。
出院后２０４例（７８．８％）病例经３一１８个月随访 （平均７．３个月），随访内容包括临床症状、体征、头 颅ＭＲＩ（平扫＋增强）及内分泌化验（脑脊液漏患者 除外）。肿瘤复发５例，其中ｌ例垂体瘤、１例脊索 瘤再次入院行手术切除，其余１例垂体瘤行伽玛刀 治疗，２例脊索瘤行普通放射治疗。鼻衄１例，失嗅 ２例，鼻腔粘连ｌ例，垂体功能低下２例。
３．鼻内并发症：（１）鼻腔分泌物增多：本组未统 计，多发生于手术后１—２个月内，鼻腔间断有少量 分泌物流出，常伴鼻塞。均予鼻腔内滴注氯麻滴鼻 剂或门诊清理鼻腔内分泌物。（２）失嗅：本组２例 （０．８％）均为出院后发生，考虑为术后黏膜增生、炎 性反应所致，不排除术中过多损伤嗅黏膜导致损伤。 给予控制炎性反应、神经营养药物等治疗，均未恢 复。（３）鼻腔粘连：本组１例（０．４％），患者感鼻塞， 鼻科检查发现中鼻甲与鼻中隔的粘连，考虑为术中 损伤鼻腔黏膜，术后残留黏膜增生或瘢痕化所致。
中即发现脑脊液漏的患者，应视同常规脑脊液漏修 补手术，取股部脂肪、肌肉以加强颅底修补的强度， 首先于鞍内填少量脂肪，再敷以肌肉泥覆盖硬膜缺 损，外面注射耳脑胶封闭缝隙后，再贴附以人工硬 膜。（２）脑神经损伤或麻痹：多见于术中切除侵入 海绵窦内肿瘤时损伤窦内神经，本组１例侵入海绵 窦的脊索瘤，术后发生动眼神经麻痹，１个月后渐好 转。视神经损伤也有报道…Ｊ，但本组未发现。