管床护士护理责任制细则

患者诊疗护理服务全过程

一、临床护理基本原则

1、护理措施是护理计划的核心内容

2、关注患者结局和治疗成效。

3、密切关注患者安全、减少不良结局。

4、遵循护理核心工作制度、护理技术操作原则和无菌技术原则。

5、尊重患者感受，主动、积极回应患者需求。

6、随时记录、客观、准确。

二、临床护理服务全过程14条

1、入院患者护理

入院前：获取患者信息，根据病情，妥善安排病房与床单位

入院时：核对患者身份，做好病情和相关资料交接

入院后及时准确处置患者的病情和护理工作

2、协助医生检查

协助医生落实医学检查

协助医生落实标本采集

及时跟进检查结果，和处理异常结果并与医生反馈和沟通

3、严密观察病情、动态监护患者

病情观察围绕11项评估重点

掌握病情观察时机及方法

病情观察和监护要及时、量化和动态

责任护士管理一组病人时，要熟悉病人的病情和观察重点

通过跟医生查房，了解病情及诊疗计划动态变化，及时发现和调整观察重点

4、准确执行诊疗计划和医嘱

执行药物治疗/特殊治疗技术前

审核医嘱：根据病情和药物的作用

评估患者：了解应用特殊治疗技术的目的

执行药物治疗/特殊治疗技术时

配药前询问过敏史

落实床边双人核对药物

执行药物治疗/治疗技术后

观察药物的作用及患者的反应

观察有无细菌耐药性发生

5、提出护理诊断、满足整体需求

责任护士在管病人过程中，要通过专业的观察和评估，提出护理问题，经分析和判断，作出护理诊断

由医、护、患三方共同处理/应对患者的健康问题，提出措施。其中，措施是解决护理问题的核心在诊疗中带着护理诊断和问题关注治疗风险和副作用，减轻治疗过程给患者带来的不良影响

6、疑难危重患者个体化护理计划（护理重点）

管床责任护士明确患者的诊断和健康问题

在诊疗护理的全过程要围绕“护理重点”为病人提供服务和护理

疑难危重和恶性肿瘤患者的护理计划的表达

7、组长核定患者护理计划（护理重点）

组长/专科护士对护理计划的动态评价

评价时机—每班

评价方式：⑴组长/专科护士查房；⑵临床跟进病人/询问病人；⑶随机抽问责任护士

评价内容：⑴护理记录单；⑵病人护理效果

评价反馈：⑴新增护嘱或停止护嘱项目；⑵增加观察项目；⑶专科单的启用—如病人出现疼痛，启用疼痛评估单，出现压疮，启用压疮护理单等

8、深化专科护理内涵

责任护士要了解特殊药物的分类

特殊药物使用中影响患者结局的相关因素，药物疗效观察，预防并发症

正确执行特殊治疗，了解特殊治疗的项目、方法，动态观察疗效、预防并发症

9、安排生活护理

自理能力与日常生活活动能力评估

基本生活活动能力（BADL）评估；辅助生活活动能力（IADL）评估

运用生活活动能力（ADL）量表进行自理能力评估

根据专业的评估为患者提供个体化生活护理

原则：因人、因病、因时而异

根据患者治疗、康复进展调整生活护理方案

10、提供教育指导

抓住开展健康教育的关键时点：住院前；入院时；重大检查、治疗、手术前后；出院前；出院后

落实护理健康教育的基本内容：入院教育；疾病介绍；行为指导；饮食指导；作息指导；用药指导；特殊指导；出院指导

运用多种形式进行行之有效的健康指导。有目标、有计划、有检查、有反馈

10.4评估是健康教育的基础，要运用护理程序实施健康教育

11、督促康复训练

专业的评估是早期康复训练的基础

沟通解释：与患者及家属进行有效的沟通，说明康复训练的目的，取得患者及家属配合

制定计划：依据评估和专科疾病特点制定具体的康复训练计划。康复训练原则：早期、量化、个体化患者的康复活动包括：床上活动、关节活动度的训练、肌力训练、步行训练

明确功能锻炼的方法、剂量

12、改善服务

落实管床责任制，床边工作制，践行患者至上

与患者建立良好的信任关系

解决所管病人当前最影响病人感受的因素和问题

关注为患者所提供的设施齐备完好、便捷、能满足患者需求

让病人了解获得帮助的方法：介绍疾病治疗过程及预后，使病人心中有数

继续与病人建立友好关系：取得病人认同，将健康教育、功能锻炼内容渗透到与病人沟通中

贴心服务，为患者解忧愁：跟医疗查房，落实反馈病人最关心的问题

13、医院感染预防与控制

落实手卫生

落实无菌技术

落实标准预防技术

落实隔离技术

落实医疗废物的分类、处置与处理

院感防控技术贯穿在病人入院到出院全过程：门急诊；运送病人时；入院时；出院时

14、出院随访和延续护理

出院前评估是出院随访和延续护理的基础

评估的“六大”关键环节：病情、ADL、自我管理能力、家庭支持度、社区支持度和患者的家居环境在评估的基础上制定出院随访和实施延续护理措施