结核性脑膜炎病例讨论PPT课件

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病例特点
• 4、既往史：儿时有脑膜炎病史，否认结核病史及接触史，否认冶游史。 • 5、查体：体温:36.7℃，脉搏:84次/分（规则），呼吸:19次/分(规则)，血 压:140/80mmHg。神志清楚，吐词清楚，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，对 光反射灵敏。双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。颈软，双肺呼吸音清晰，未闻及干 湿性罗音。心律齐，未闻及杂音。腹软，无压痛、反跳痛。四肢腱反射对称， 肌张力肌力正常。感觉检查正常。病理征阴性。脑膜刺激征阴性。
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病例特点
• 结核性脑膜炎 • 支持依据： • 头痛伴发热2周，有午后低热、盗汗、乏力等结核中毒症状。脑脊液细胞数高， 以淋巴细胞为主，蛋白高，糖氯低。抗结核治疗有效 • 不支持依据： • 否认结核病史，PPD试验（-），脑膜刺激征（-），胸部CT未见肺结核病灶， 颅脑MRI未见脑积水、脑膜强化、结核瘤等影像学特点。
i ii 脑脊液镜下检出抗酸杆菌 脑脊液培养出结核杆菌
iii PCR法检出结核杆菌
◆ TBM患者脑脊液Mtb载量较低，敏感度明显低于颅外结核 ◆ PCR检测也存在较高假阳性与假阴性率，不作为唯一手段
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结核性脑膜炎诊断2009年专家共识
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2009专家共识—诊断评分
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结核性脑膜炎2009年诊断评分
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临床上常用TBM诊断依据
影像学源自文库
◆
无特征性，可为脑积水、脑梗死、脑膜增厚及脑结核
瘤等多种形式
◆
头CT早期主要为脑膜强化，后期主要为阻塞性脑积水
◆ 头MRI，较CT敏感，尤其是波及脑膜或脑干时
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临床上常用TBM诊断依据
病原学依据
◆ 分为直接病原学检查和间接病原学检查
◆ 公认的确认结核杆菌的方法为：
局灶性神经功能缺损（不包括脑神经麻痹） 脑神经麻痹 意识障碍 1 1 1
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结核性脑膜炎2009年诊断评分
临床评分
1. 2. 3. 多项研究表明患者出现症状至典型TBM表现平均时间为5-30天，但 该病程证据不能区分TBM与隐球菌脑膜炎 新近（12个月内）接触结核感染患者是TBM重要线索，尤其是儿童， 感染机会超过50% 结核菌素皮试敏感度不一，成人17-32%，儿童30-77%，婴儿可达 86% ，γ-干扰素释放试验成人敏感性约69%（51-83%），特异性57% （42-70%） 最终的诊断分类依赖于诊断评分，临床评分当中，病程超过5天是最 有价值的临床信息
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结核性脑膜炎诊断标准
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结核性脑膜炎（tuberculous meningitis,TBM）是由结
核分枝杆菌（Mtb）感染引起的非化脓性细菌性脑膜炎。
中枢神经系统结核杆菌感染约占结核感染5-10%，在 肺外结核中诊断难度、病死率、致死率均最高，病死率在 20%~50%左右。
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TBM的诊断
◆ TBM早期临床表现、脑脊液变化、影像学不典型 ◆ 脑脊液收集有限，Mtb是细胞内寄生菌，很多检 测TBM的方法敏感度、特异度不高、易误诊漏诊。 ◆ 目前，尚无一种方法可完全解决TBM诊断的问题
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病例特点
• 6、辅助检查 • a血常规：白细胞计数 5.1110＾9/L，淋巴细胞计数 0.7610＾9/L，单核细胞计 数 0.9510＾9/L， • b血沉 19mm/H；c降钙素原 0.22ng/mL • d电解质 • 2017-12-09，钠 126mmol/L，总钙 1.94mmol/L，氯离子89.8mmol/L； • 2017-12-10，钠 122mmol/L，总钙 1.97mmol/L，氯离子 89.2mmol/L； • PPD（-）
● 临床标准 ● 脑脊液标准
● 脑影像学标准
● 其他部位结核的证据
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结核性脑膜炎2009年诊断评分
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结核性脑膜炎2009年诊断评分
临床评分
症状持续5天
（最大分=6分）
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结核全身症状（至少1项）：体重下降（儿童生长缓慢）， 2 盗汗，持续咳嗽>2周
过去1年内肺结核接触史或PPD试验阳性或γ-干扰素试验阳 2 性（仅<10岁儿童）
病例讨论
神经内科 2017.12.19
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病例特点
• 1、患者姓名：李名松，性别：男，年龄：60岁。 • 2、主诉：头痛伴发热2周 • 3、现病史：患者2周前无明显诱因咳嗽，少量咳痰，伴发头痛，双侧颞部显著，钝痛， 感乏力，午后低热、盗汗，食欲减退，自认为“感冒”，自服“感冒药”（具体药名、 剂量不详）治疗5天，咳嗽咳痰较前好转，头痛无明显缓解。随后到长农镇卫生院就 诊，予以输液治疗3天（具体治疗经过不详），头痛无明显改善。出院回家休息3天， 头痛仍缓解不明显，2天前到我院呼吸内科门诊就诊，考虑“上呼吸道感染”，予以 奥司他韦、蒲地蓝消炎口服液对症治疗，头痛未缓解 • 患者自发病以来，神志清楚，精神欠佳，饮食欠佳，睡眠欠佳，小便正常，大便正常， 体力欠佳，体重未见明显变化。
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病例特点
胸部CT未见明显感染灶 • 颅脑MRI示双侧颞枕叶深部白质对称信号异常，考虑白质脱髓鞘或缺血性改变 居多T1强化.avi • MRI-T2.avi
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病例特点
• 脑脊液结果，压力150mm水柱，抗酸染色、墨汁染色均阴性。
患者（脑脊液）
白细胞 淋巴细胞 150*106/l 97*106/l
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临床上常用TBM诊断依据
1. 临床依据 2. 脑脊液依据 3. 脑影像学依据 4. 其他部位结核依据
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临床上常用TBM诊断依据
临床依据：
结核中毒症状，头痛，呕吐，发热，局灶性神经功能缺 损，意识障碍等。
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临床上常用TBM诊断依据
脑脊液
◆ 约1/3不典型 ◆ 多数压力增高，可达200-400mmH2O ◆ 无色透明，浑浊或出现薄膜；细胞数多在50-500/μL, ◆ 分类：早期中性粒细胞明显增高，恢复期以淋巴为主 ◆ 蛋白含量多在1-3g/L ◆ 60%以上葡萄糖低于正常
患者（静脉血）
正常值
0-5*106/l
单核细胞
蛋白质 糖
3*106/l
1.17g/l 2.75mmol/l 5.40mmol/L 1.15-0.45g/l 2.5-4.4mmol/L
氯
103mmol/l
120-130mmol/l
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病例特点
• 入院诊断：颅内感染，结核性脑膜炎可能 • 治疗：初期予以抗细菌、抗病毒、脱水、营养神经治疗无效 • 后期停用抗感染治疗，加用抗结核治疗，患者头痛明显改善