入院记录模板入院记录

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入院记录姓名：将安全

籍贯：四川省遂宁市性别：

男

民族: 汉族年龄：67岁

住址：大英县蓬莱镇婚姻：已婚

入院日期:

20XX年11月27日08:50

职业：农民

记录日期：20XX年11月27日14:14 病史陈述者：患者可靠性：可靠主诉：反复咳嗽、咳痰8+年，胸闷、心累1+年，加重10+天。

现病史：入院前8+年，患者无明显诱因出现咳嗽、咳痰，咯白色泡沫痰，易咯出，晨起及傍晚明显，无胸闷、气紧、潮热、盗汗、畏寒、发热、咯血，自行口服药物后，症状能缓解，此后每遇受凉后加重，春、冬季节明显，长期在当地卫生院及大英县人民医院治疗确诊为“慢性支气管炎、肺气肿”，经治疗后好转出院。1+年前，逐步出现活动后胸闷、心累，休息后可缓解，无心慌、心悸，心前区憋闷、压榨感。10天前因受凉，上述症状再次加重，咳淡黄色黏稠痰，难以咯出，胸闷、心累休息后不能缓解，伴阵发性头昏、头痛，伴大便干燥难解，伴小便频数、尿不

尽，精神差等不适症状。为治疗，遂于今日来我院，门诊以“慢性支气管炎急发、肺气肿、脑动脉硬化、心肌缺血、便秘”收入我科住院。

既往史：患者既往无高血压、糖尿病病史，否认有肝炎、结核、伤寒等传染病病史,

无输血史，预防接种史不详，无药物过敏史。

个人史：生于原籍，未到过疫区，无冶游史，有吸烟史，约20支/天，已戒1+年；有饮酒史，约半斤/天，已戒5+年；无放射物及毒物接触史。

婚育史：已婚，育有1儿1女。

家族史：否认家族遗传病史及传染病史。

体格检查 T：36.9℃ P：80次/分 R：20次/分BP：121/79mmHg 发育正常，营养良好，体型匀称，自主体位，步入病房，精神差，慢性病容，神志清晰，言语清晰流利，查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染，无皮疹、出血点及破溃，皮肤弹性差。未见肝掌及蜘蛛痣。全身及浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双眼睑无水肿，双侧睑结膜无苍白，球结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，耳鼻无异常分泌物，口唇黏膜轻度发绀，伸舌居中，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈两侧对称，颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未触及肿大，未触及震颤，未闻及血管杂音。双侧胸廓对称呈桶状，肋间隙增

宽，双肺呼吸动度一致，触觉语颤对称减弱，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及大量湿性啰音，双肺散在哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音。心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内

0.5cm处明显，未扪及细震颤及抬举性冲动，叩诊心浊音界下移，心律不齐，80次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦无胃肠蠕动波。全腹无压痛、反跳痛及肌紧张。肝脾未触及。双肾区无叩击痛,腹部未叩击移动性浊音，肠鸣音存在，未闻及血管杂音。肛门及外生殖器未查。双下肢无水肿。

辅助检查：随机指尖血糖：6.3mmol/L。心电图示：102次/分，右房稍肥大，心率不齐，T波改变。TCD：椎-基底动脉供血不足，（血管紧张度增加）动脉硬化。颈部血管彩超：双侧椎动脉血流速度降低，余颈部血管未见异常声像。心脏彩超：室间隔增厚，左室后壁增厚，左室舒张功能降低，心脏位置下移，心动过速，心律不齐。泌尿系彩超：前列腺轻度肥大，双肾、双侧输尿管未见确切异常。

入院诊断：1.慢性支气管炎急发肺气肿

2.脑动脉硬化

3.心肌缺血

4.便秘

5.前列腺增生医师签名：

日期：20XX年11月27日