眩晕症

入院记录

姓名:侯成绪出生地:河北省平山县

性别:男常住地址:石家庄市红旗大街红旗小区

年龄:66岁工作单位:石家庄轴承设备厂

民族:汉入院时间:2012-09-06-10：10

婚况:已婚病史采集时间: 2012-09-06-10：20

发病节气：处暑病史记录时间: 2012-09-06-10：20

职业:无病史陈述者：患者本人

主诉：间断性头晕1年半。

现病史：患者缘于1年半前无明显诱因出现头晕，坐立时加重，平卧时减轻，伴视物模糊，双下肢无力，于河北省第二医院输液治疗后（具体不详），症状好转。1年半来，头晕症状仍间断发作，今年4月于河北以岭医院查头颅核磁示：双侧基底节区缺血性改变，颅内动脉硬化，自行口服“二维三七桂利嗪”治疗，症状无明显改善，发作时无视物旋转感，无头痛、恶心、呕吐。为求进一步诊治遂来我院。门诊以“多发性腔隙性梗塞”收入院。现主症：头晕，视物模糊，双下肢无力，饮食可，睡眠可，二便通畅。

无恶寒发热，无胸闷胸痛，无腹痛腹泻。

既往史：既往否认高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病病史。否认肝炎病史。否认手术及外伤史。

过敏史：无明确药物及食物过敏史。

个人史：生于原籍，未到过牧区、疫区。生活条件良好，不嗜酒，曾吸烟30余年，每日10支左右。性格开朗。工作环境较好，无粉尘、毒物、放射性物质及其他传染病接触史。

婚育史：适龄结婚，配偶体健。

家族史：父亲患有美尼尔症。

体格检查

T 36.2℃P 64次/分R 18次/分BP 110／70mmHg

神志清楚，精神可，面色如常，头颅无畸形，双目有神，白睛不黄，黑睛无云翳，耳鼻无异常，口角不歪，喉核不大。颈项无青筋暴露，无瘿瘤瘰疬。

胸膺无畸形，无鸡胸，虚里搏动应手。腹平坦、柔软，无青筋暴露，胃脘无压痛，未触及症瘕痞块。无龟背，四肢关节活动自如，无红肿热痛，双下肢无水肿。语言流利，气息均匀，未闻及咳嗽，未闻及呻吟、谵语等声，未闻及异常体气及口气。皮肤弹性尚可，无斑疹及出血点，肌肤不热。颈腋鼠蹊部未扪及瘰疬。舌红，苔黄腻，脉弦细。

发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。皮肤粘膜无苍白、水肿、皮疹、出血点、瘀点、瘀斑及黄染，无肝掌及蜘蛛痣。周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。两侧外耳道无分泌物，乳突无压痛，两耳听力正常。鼻腔通畅，无异常分泌物，副鼻窦无压痛。咽无充血，扁桃体不大。口唇红润。颈部两侧对称，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓两侧对称，呼吸匀称，两侧语颤正常，两肺叩诊呈清音，双肺听诊未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心尖搏动不明显，心前区未触及震颤，心界不大，心率64次/分，律齐，未及早搏，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，肝区及双肾区无叩击痛，腹部无移动性浊音。肠鸣音正常。脊柱及四肢无畸形，双下肢无明显指凹性水肿。肛门及外生殖器未查。

专科情况：神清语利。大脑高级皮层功能正常。额纹对称，双眼睑无下垂，视力粗视可，视野无缺如，双眼球活动自如，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，无眼球震颤。双侧额面纹对称，两侧鼻唇沟无变浅，两侧口角无下垂，伸舌舌尖居中。四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，四肢深、浅感觉正常。双侧Babinski 征阴性，Kernig征阴性。双手指鼻试验、轮替试验稳准，双侧跟-膝-胫试验欠稳准，闭目难立征阳性。颈软，无抵抗。

辅助检查：

头颅CT示：双侧基底节区缺血性改变，颅内动脉硬化。（河北以岭医院，2012年4月）。

初步诊断：

中医诊断：

眩晕（痰湿中阻证）

西医诊断：

1.眩晕症

2.多发腔隙性脑梗死

医师：

首次病程记录

2012-09-06-11：00

患者侯成绪，男，66岁，石家庄市人。主因间断性头晕1年半于2012-09-06-10：10经门诊以“多发性腔隙性梗塞”收入院。

病例特点：

1、患者老年男性，慢性起病。

2、患者缘于1年半前无明显诱因出现头晕，坐立时加重，平卧时减轻，伴视物模糊，双下肢无力，查头颅核磁示：双侧基底节区缺血性改变，颅内动脉硬化，自行口服“二维三七桂利嗪”治疗，症状无明显改善，发作时无视物旋转感，无头痛、恶心、呕吐。现主症：头晕，视物模糊，双下肢无力，饮食可，睡眠可，二便通畅。

3、既往体健。

4、查体：BP110／70mmHg神清语利。大脑高级皮层功能正常。额纹对称，双眼睑无下垂，视力粗视可，视野无缺如，双眼球活动自如，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，无眼球震颤。双侧额面纹对称，两侧鼻唇沟无变浅，两侧口角无下垂，伸舌舌尖居中。四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，四肢深、浅感觉正常。双侧Babinski征阴性，Kernig征阴性。双手指鼻试验、轮替试验稳准，双侧跟-膝-胫试验欠稳准，闭目难立征阳性。颈软，无抵抗。舌红，苔黄腻，脉弦细。

5、辅助检查：头颅CT示：双侧基底节区缺血性改变，颅内动脉硬化。（河北以岭医院，2012年4月）。

初步诊断：中医诊断：眩晕（痰湿中阻证）；西医诊断：1.眩晕症；2. 多发腔隙性脑梗死。

辨证辨病依据：本患者以头晕为主。张仲景认为，痰饮是眩晕主要致病因素之一，朱丹溪认为：“无痰不作眩”。《景岳全书.眩运》“无虚不作眩”。患者平素喜食肥甘，损伤脾胃，以致健运失司，水湿内停，积聚生痰，痰阻中焦，清阳不升，头窍失养，故发为眩晕。舌红，苔黄腻，脉弦细为痰湿中阻之征象。本病本虚标实，标实为主，起病较急，治疗祛邪为主，但应不忘扶正。

西医诊断依据：

1、患者老年男性，慢性起病。

2、患者缘于1年半前无明显诱因出现头晕，坐立时加重，平卧时减轻，伴视物模糊，双下肢无力，查头颅核磁示：双侧基底节区缺血性改变，颅内动脉硬化，自行口服“二维三七桂利嗪”治疗，症状无明显改善，发作时无视物旋转感，无头痛、恶心、呕吐。现主症：头晕，视物模糊，双下肢无力，饮食可，睡眠可，二便通畅。

3、既往体健。

4、查体：BP110／70mmHg神清语利。大脑高级皮层功能正常。额纹对称，双眼睑无下垂，视力粗视可，视野无缺如，双眼球活动自如，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，无眼球震颤。双侧额面纹对称，两侧鼻唇沟无变浅，两侧口角无下垂，伸舌舌尖居中。四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，四肢深、浅感觉正常。双侧Babinski征阴性，Kernig征阴性。双手指鼻试验、轮替试验稳准，双侧跟-膝-胫试验欠稳准，闭目难立征阳性。颈软，无抵抗。

5、辅助检查：头颅CT示：双侧基底节区缺血性改变，颅内动脉硬化。鉴别诊断：

中医鉴别：

中风：中风以猝然昏仆，不省人事，口舌歪斜，半身不遂，失语，或不经昏仆，仅以半身不遂为特征。中风昏仆与眩晕之甚相似，但眩晕吴半身不遂及不省人事，口舌歪斜等症状，以资鉴别。

厥证：厥证以突然昏仆，不省人事，四肢厥冷为特征，发作后可在短时间内苏醒，严重者可一厥不复而死亡。眩晕严重者也可出现仆倒在地的表现，但眩晕病人无昏迷，不省人事的表现。

西医鉴别：

1、脑出血：脑出血活动时发病，病情进展快、出现高颅压症状可以有眩晕、呕吐等症状，CT可以确诊。此患者头颅CT结果除外此病。

2、脑干梗死：脑干梗死由于影响前庭功能，出现眩晕、呕吐等症状，但多伴有偏瘫等神经功能缺损体征，头颅核磁可确诊，本患者无神经功能缺损症状，故可排除。

诊疗计划：