[健康评估]第九章第一节 护理病历的意义及书写的基本要求[护理学]

二、护理病历书写基本要求
1．客观 2．真实 3．准确 4．完整 5．及时 6．规范 7．清晰 8．精悍
5. 及时
❖ 是指必须在法律规定的时间内完成护理病历 相关内容的书写
❖ 人院评估记录应当在病人人院24h内完成 ❖ 首次护理病程记录应当在本班（8h）内完成 ❖ 抢救危重病人未能及时书写病历的，应当在
抢救结束后6h内据实补记，并加以注明。
6．规范
❖ 是指病历书写的用笔、用字、用语要统一，格式内容要遵规 ❖ 书写病历应当使用蓝黑墨水或碳素墨水，需要复写的资料可
以使用蓝色或黑色油水的圆珠笔，红笔应严格按规定使用 ❖ 应当使用中文、医学术语、通用的外文缩写（无正式中文译
名的名词可用外文） ❖ 不要使用草书、别字、或自造简体字，或自创缩写词 ❖ 格式内容要按当地的规定，不能擅自更改项目或颠倒顺序 ❖ 各项记录要注明年月日；急诊、抢救、手术等记录还应记明
预习案例
1．该患者的医疗诊断是什么？护理诊断有哪些？ 2．根据该案例书写一份病人入院评估表？
第九章 护理病历书写
第一节 护理病历的意义及书写基本要求
主要内容
一、护理病历的意义 二、护理病历书写基本要求
思考与训练
一、护理病历的意义
1．提供信息交流 2．提供评价依据 3．提供教学与科研资料 4．提供法律依据
第九章 护理病历书写
学习目标
1.了解护理病历书写的基本要求。 2.熟悉成人健康评估记录的主要内容。 3.学会正确书写完整护理病历。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
护理病历
护理病历是由护士书写的有关护理对象 的健康状况，以及护士应用护理程序对其开 展护理活动的书面记录，是医疗护理文件的 重要组成部分。
预习案例
❖ 案例9-1：女性，60岁，上腹痛2天。2天前进食后1小 时上腹正中隐痛，逐渐加重，呈持续性、向腰背部放 射，仰卧、咳嗽时加重。伴恶心，频繁呕吐，呕吐物 为胃内容物，吐后腹痛无减轻。多次使用止痛药物无 效。发病以来无胸痛，腹泻及排尿异常。既往有胆石 症多年，但无慢性上腹痛史，无反酸，黑便史，无明 确心、肺、肝、肾病史。个人史，家族史无特殊记 载。
预习案例
❖ 查体：T39℃，P104次/分，R19次/分，BP130/80mmHg。 急性病容，侧卧卷曲位，皮肤干燥，无出血点，浅表淋巴 结未触及，巩膜无黄染，心肺无异常，腹平坦，上腹部轻 度肌紧张、压痛明显，反跳痛，未触及肿块，Murphy征 阴性，肝肾区无明显叩痛，移动性浊音可疑阳性，肠鸣音 减弱，双下肢无水肿。实验室检查：血红蛋白120g/L； WBC 22×109/L，N86%，L14%；Plt 110×109/L。尿蛋 白（±），RBC 3个/高倍。血清尿素氮7.0mmol/L。尿淀 粉酶32U（Winslow法）。腹平片未见膈下游离气体和液 平，肠管稍扩张。
时、分，以24h制计时 ❖ 每张表格纸上必须记录病人姓名、住院号、页码；不留空白 ❖ 记录者要签全名 ❖ 病历要经上级护士审阅修改，并注明时间及签名
7．清晰
❖ 是指要做到字体工整，字迹清晰 ❖ 书写中出现错误时，应当用原色笔在错字上画双
线，再作修改并签名 ❖ 不得采用刮、黏、涂、剪等方法掩盖或去除原来
的字迹 ❖ 上级护士对病历修改时，修改补充处应保持原记
录清楚可辨，修改过多者应重新抄写
8．精悍
❖ 是指表达要准确，语句要通顺，文词要 简洁明确，叙述要详略得当，行文条理 清楚，词语通俗易懂，标点符号正确规 范。
思考与训练
1．护理病历书写的基本要求有哪些？ 2. 护理病例在书写时有哪些时间要求？