内科学 消化系统章节总结

胃食管反流病(GERD)：是指胃十二指肠内容物反流入食管而引起的不适症状和（或）组织学改变。包括：反流性食管炎RE，非糜烂性反流病NERD ，Barrett食管。

病因：

1、抗反流功能降低：下食管括约肌(LES)压力降低<6mmHg；

一过性食管下括约肌松弛；

胃食管交界处结构改变。

2、食管对反流物的清除能力下降：食管裂孔疝因LES在横膈上，膈肌松弛时发生反流。

3、食管粘膜防御作用减弱

4、食管感觉异常

5、胃排空延迟，胃内容增多了

6、其他，如妊娠

临床表现：1、反流：如反酸，嗳气。

2、烧心，胸骨后疼痛，吞咽困难。

3、食管外刺激症状，如咳嗽、哮喘。

4、并发症：上消化道出血、食管狭窄、癌变。

Barrett食管：食管与胃交界处的齿状线2cm以上的食管粘膜鳞状上皮被化生的柱状上皮所代替，有恶变倾向（腺癌）。

洛杉矶分级：0级：为正常粘膜；A级：粘膜破坏〈5mm；B级：有融合，粘膜破坏〉5mm；C级：粘膜破坏<75% ；D级：粘膜破坏>75%

内镜检查是诊断的一线方法，还可24h食管PH检测，食管测压LES<6mmHg等；

鉴别诊断：烧心——功能性烧心或非酸反流

胸痛——冠心病

吞咽困难——食管癌等

内镜下食管下段炎症——克罗恩病、结核等

症状不典型——排除原发性咽喉或肺部疾病

治疗原则：控制症状、治愈食管炎、减少复发、防治并发症。（一般；抑酸PPI，抗酸，保护胃黏膜，促进胃动力；内镜下；胃底折叠术）

______________________________________________________________________________ 食管癌(Carcinoma of esophagus)是原发于食管胃交界近端的上皮类的恶性肿瘤，以鳞状、腺癌多见，进行性吞咽困难为其典型的临床表现。

早期食管癌分四型：①隐伏型；②糜烂型；③斑块型；④乳头型。

中晚期食管癌：分为髓质型、草伞型、溃疡型、缩窄型、腔内型。

转移：主要是淋巴转移；

直接扩散邻近器官组织；

壁内扩散；

血行转移至肺、肝、肾、骨、肾上腺、脑、脊柱。

临床表现：早期胸骨后不适，进食吞咽停滞感；

中晚期进行性加重的吞咽困难、反流、疼痛、出血、其他如心包炎等。

_______________________________________________________________________________ 胃炎(gastritis) 是指任何病因引起胃粘膜炎症，分急性胃炎和慢性胃炎。而仅有上皮损伤和细胞再生则一般称为胃病。上皮损伤——粘膜炎症——上皮细胞再生

急性胃炎(acute gastritis)是由多种病因引起的急性胃粘膜炎症。临床常急性发病，有明显上腹部症状。

分类为急性糜烂出血性胃炎、急性幽门螺杆菌胃炎、除幽门螺杆菌感染以外急性胃炎。

病因是1、急性应激，如大手术、严重创伤、败血症、休克、大面积烧伤等

2、化学性损伤，如非甾体类抗炎药，酒精等

临床表现：上消化道出血；恶心呕吐；上腹部不适或疼痛。可以以呕血、黑便为首发症状。诊断：出血后24-48h胃镜检查。

慢性胃炎：主要是由幽门螺杆菌(H．pylori)感染所引起的胃粘膜慢性炎症，多数是以胃窦为主的全胃炎。

中国共识分类——慢性胃炎分类：非萎缩性、萎缩性、特殊类型（萎缩性胃炎又分为多灶萎缩性、自身免疫性萎缩性）

幽门螺杆菌机制①H.pylori尿素酶分解尿素产生的毒素直接损伤胃粘膜上皮细胞

②H．pylori诱导上皮细胞释放IL-8，诱发炎症反应

③H．pylori激发的免疫反应可损伤胃粘膜细胞

胃萎缩:当泌酸腺完全萎缩，全部为化生性腺体替代

A型萎缩性胃炎：胃体萎缩为主的慢性胃炎，又称自身免疫性胃炎。VitB12

慢性胃炎病理6种变量：H．Pylori；炎症；活动性；萎缩；化生（肠化生和假幽门腺化生）；异型增生或上皮内瘤变（胃癌癌前病变）

肠化生：指肠腺样腺体替代了胃固有腺体。

假幽门腺化生:指泌酸腺的颈粘液细胞增生，形成幽门腺样腺体，它与幽门腺在组织学上一般难以区别，需根据活检部位作出判断。

临床表现：多无症状，非特异性消化不良，恶心、反酸、嗳气，上腹疼痛，出血等

根除H．pylori对象：①有明显异常(指胃粘膜糜烂、中至重度萎缩、中至重度肠化、不典型增生)的慢性胃炎；②有胃癌家族史者；③伴有糜烂性十二指肠炎;④常规治疗疗效差者;

_______________________________________________________________________________ 消化性溃疡(peptic ulcer)指胃肠道粘膜在某种情况下被胃酸／胃蛋白酶的消化而造成的溃疡。分为胃溃炎GU和十二指肠溃疡DU。幽门螺杆菌感染是消化性溃疡的主要病因。

HP感染致溃疡的机制：

HP毒力因子诱发局部炎症和免疫反应，损害局部粘膜的防御／修复机制；

HP感染可增加胃泌素和胃酸的分泌，增强了侵袭因素；

这两方面的协同作用改变了粘膜侵袭因素与防御因素之间的平衡，造成了胃十二指肠粘膜损害和溃疡形成。

球部：DU多发生在球部，前壁常见

球后溃疡：偶尔溃疡见于球部以下部位

对吻溃疡：在十二指肠球部或胃的前后壁相对应处同时发生的溃疡

复合溃疡：胃和十二指肠均有溃疡发生者

胃部：GU可发生于胃的任何部位

巨大溃疡(DU>2cm，GU>3cm)

多发性溃疡：大多是单发，少数可有2个或2个以上溃疡并存。

临床表现：节律性、周期性疼痛。疼痛多位于上腹中部、偏右或偏左。还有烧心、上腹饱胀、恶心、呕吐、食欲减退等消化不良症状、体重减轻等。

DU的疼痛常在两餐之间发生，持续不减直至下餐进食或服用抗酸剂后缓解。可发生夜间疼痛。GU的疼痛多在餐后1h内出现，经1～2h后逐渐缓解，直至下餐进食后再复现上述节律。

上腹疼痛发作可在持续数天、数周或数月后，继以较长时间的缓解，以后又复发。溃疡一年四季均可复发，但以秋末至春初较冷的季节更为常见。

特殊类型：

无症状性溃疡：无任何症状，多在内镜或X线钡餐检查时发现，老年人多见。

老年人消化性溃疡：多为胃溃疡。

胃、十二指肠复合溃疡：十二指肠溃疡多先于胃溃疡出现。

幽门管溃疡：胃远端幽门管溃疡，但缺乏典型溃疡的节律性和周期性。

十二指肠球后溃疡：夜痛和背部放射痛多见，易并发出血。

难治性溃疡：一般指正规治疗一定时间(GUl2周，DU8周)后，胃镜检查确定未愈的溃疡和(或)愈合缓慢、复发频繁的溃疡。（根除幽门螺杆菌可以痊愈）

幽门螺杆菌检测：侵入性实验——快速尿素酶试验RUT（首选）

非侵入实验——13C或14C尿素呼气试验（首选用于复查、敏感性高）诊断：周期性节律性上腹部疼痛。

X线钡剂造影——龛影。内镜检查分3期——活动期A、愈合期H、瘢痕期S。

GU患者的胃酸分泌正常或低，部分DU患者增多，目前胃液分析主要用于胃泌素瘤的辅助诊断

血清胃泌素值一般与胃酸分泌成反比，胃酸低，胃泌素高，胃酸高，胃泌素低；胃泌素瘤时则两者同时升高。

鉴别诊断：与上腹疼痛症状的疾病鉴别如胆石症等

与表现为消化性溃疡的胃泌素瘤鉴别（卓艾综合征，即为胃泌素瘤，是胰腺非β细胞瘤分泌大量胃泌素所致）

并发症为出血、穿孔、胃出口梗阻、癌变

治疗

一般治疗，生活规律劳逸结合避免紧张消除焦虑。

根除H．pylori治疗方案

（1）治疗方案

基础：一种PPI

一种铋剂

克拉霉素

阿莫西林(或四环素)

甲硝唑(或替硝唑)

三联疗法：PPI＋两种抗生素

四联疗法：PPI＋铋＋二种抗生素

建议：①四联

②时间10-14天

③初次治疗应含克拉霉素

根除hp后是否需要继续治疗？溃疡面积小，疗程达到两周，治疗后症状消失可不继续；治