车祸外伤病程记录
车祸致全身多处外伤伴疼痛大病历
姓名：XX 出生地：XXXXX性别：男常住地址：XXXXX年龄：XX岁工作单位：无婚姻：XX入院时间：2009年6月11日17：30时民族：汉病史采集时间：2009年6月11日17：30时职业：农民病史陈述者：患者本人过敏史：未发现记录时间：2009年6月11日19：30时主诉：车祸致全身多处外伤伴疼痛2小时现病史：患者缘于2小时前发生车祸，致全身多处疼痛，局部皮肤xx，皮肤无破溃，感有胸闷、胸痛，右下肢呈肢屈曲、内收、外旋畸形,右髋关节活动受限。
即时无昏迷及头痛，无恶心、呕吐，无心悸、呼吸困难，无腹胀、腹痛，无四肢抽搐，由120送入我院急诊科，门诊行胸部CT、骨盆片示：“1右侧6，7肋骨骨折并气胸；2右髋关节脱位”。
门诊拟：“1.肋骨骨折并气胸；2.右髋关节脱位”收住我科。
患者自外伤以来精神可，未进食，xx未解。
既往xx：否认肝炎、结核等急慢性传染病xx，否认高血压病、冠心病、糖尿病等疾病xx。
无外伤手术xx及输血xx，否认药物、食物及花粉过敏xx。
预防接种xx不详。
个人xx：生于原籍，无外地长期居住xx。
生活规律，无疫水接触xx，未到过其他地方病和传染病流行地区。
无工业毒物、粉尘及放射性物质接触xx，无烟、酒及药物嗜好，无冶游xx。
否认重大精神创伤xx。
婚育xx：适龄结婚，已婚已育，配偶及子女健在家族史：否认家族遗传性病史。
体格检查T ：P ：72次/分R：18次/分Bp：105/60mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，精神疲乏，痛苦面容，平车入院，xx合作，对答切题，全身皮肤及粘膜未见xx及出血点，未见肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅、五官、颈部及胸部检查见外科情况。
腹平坦，未见胃肠形及蠕动波，腹壁静脉无曲张。
腹软，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及肿大，肝肾区无叩击痛，肝浊音界正常，无移动性浊音，肠鸣音存在，肛门、外生殖器检查未及异常。
脊柱生理性弯曲，双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常。
(完整word版)车祸外伤病程记录
X X X X 医院病案记录单姓名: XX 科别：XX 床号：XX 住院号：XXXX．XX．XX 19：30首次病程记录患者XX，男，XX岁，以“车祸致全身多处外伤伴疼痛2小时”为主诉于xx年xx月xx日xx 时平车入院。
患者缘于2小时前发生车祸，致全身多处疼痛，局部皮肤青紫，皮肤无破溃，感有胸闷、胸痛，右下肢呈肢屈曲、内收、外旋畸形,右髋关节活动受限。
即时无昏迷及头痛，无恶心、呕吐，无心悸、呼吸困难，无腹胀、腹痛，无四肢抽搐，由120送入我院急诊科，门诊行胸部CT、骨盆片示：“1右侧6，7肋骨骨折并气胸；2右髋关节脱位”。
门诊拟：“1.肋骨骨折并气胸；2.右髋关节脱位”收住我科。
患者自外伤以来精神可，未进食，大小便未解。
入院查体：发育正常，营养中等，神志清楚，精神疲乏，痛苦面容，平车入院，查体合作，对答切题，全身皮肤及粘膜未见黄染及出血点，未见肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅、五官、颈部及胸部检查见外科情况。
腹平，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及肿大，肝肾区无叩击痛，肝浊音界正常，无移动性浊音，肠鸣音存在，肛门、外生殖器检查未及异常。
脊柱生理性弯曲，双下肢无浮肿，生理反射存在，巴氏征、克氏征、布氏征病理征未引出。
外科检查：头颅大小正常，无畸形，右颞顶部稍肿胀、压痛，未触及颅骨骨折征，右眼眶上方局部稍青紫、肿胀、压痛，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，双下颌稍压痛，口唇无紫绀，颈软,无抵抗，颈前部见多处皮肤擦伤痕，伤处触痛，颈静脉无怒张，颈动脉未见异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。
胸廓对称，无畸形，多处皮肤擦伤痕，胸廓挤压征阳性，双肺呼吸运动稍急促，语颤正常，右侧叩诊呈鼓音，听诊明显减弱，心前区无隆起，心尖搏动位置正常，心界无扩大，心率72次/分，律齐，无杂音。
腰部见多处皮肤擦伤痕，明显压痛，拾物实验阳性。
双上肢见多处皮肤擦伤痕，伤处触痛，未触及骨折征，桡动脉搏动正常，右下肢呈肢屈曲、内收、外旋畸形，较左侧约缩短2cm。
车祸致全身多处外伤伴疼痛大病历精编版
车祸致全身多处外伤伴疼痛大病历精编版【一般资料】男性，27岁，无【主诉】男性,27岁,全身多处外伤后三小时余【现病史】患者于入院三小时余前被因车祸导致外伤，当时摔倒在地，伤及全身多处，以左下肢外伤明显,遂即感全身多处疼痛不适，受伤期间无明显昏迷，无恶心呕吐、逆行性健忘、胸闷心慌等症，被扶起后尚可自行活动,为求进一步检查治疗，故来我院要求住院治疗，我科以“左下肢外伤”收入院。
病程中患者神志清楚，精神一般，睡眠及饮食一般、二便情况可，体力下降。
【既往史】既往体健，既往无心脏病、肾病、类风湿性关节炎、红斑狼疮等，既往无肝炎、结核等病史。
【查体】。
T36.7℃P80次/分R20次/分BP134/80mmHg，神志清楚，发育正常，营养中等，扶入病室，自动**，查体合作。
全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形，五官端正，双眼睑无浮肿，眼球无突出，结膜无充血，虹膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，D2.5mm，对光反射灵敏。
外耳道无异常分泌物，**区无压痛，口唇无紫绀，伸舌居中,咽部无充血，扁桃体无肿大，鼻部无畸形，鼻翼无煽动，颈软，无强直，双侧颈静脉无怒张,气管居中，双侧甲状腺无肿大。
胸廓无畸形，呼吸动度正常，肋间隙正常，触诊语颤无异常,双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，双肺未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心尖搏动位置正常，心浊音界无扩大，心律116次/分，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹肌柔软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及,墨菲氏征（-）未触及肿块，无移动性浊音，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。
**及外生殖器未见异常。
脊柱生理曲度存在，四肢诸关节活动正常，肌力、肌张力正常，生理反射正常存在，病理反射未引出。
专科检查：神志清楚，精神可，头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射可。
心肺可,腹软，肝脾肋下未见，腹部无压痛、反跳痛及肌紧张，左侧下肢及右侧股内侧见多处软组织挫伤,伴有局部红肿及表面少量渗血,左侧膝关节肿胀，四肢各关节活动情况未见明显异常，末梢血运及感觉尚可。
车祸伤病历书写范文
车祸伤病历书写范文车祸伤病历。
姓名，张三性别，男年龄，28岁职业，工程师。
事故时间，2021年5月12日事故地点，XX市XX路口。
主诉，头部、背部、腿部疼痛，呼吸困难。
现病史，患者于2021年5月12日下午17:30左右，驾驶自己的汽车行驶至XX路口时，与一辆货车相撞，造成车辆严重受损，患者被紧急送往我院急诊科就诊。
患者事故后出现头部、背部、腿部疼痛，呼吸困难等症状。
体格检查，患者入院时神志清楚，面色苍白，呼吸急促，心率120次/分，血压90/60mmHg，呼吸音低，双肺可闻及干啰音。
头部可见多处擦伤，背部可见明显挫伤，左腿肿胀明显，局部压痛明显。
辅助检查，头部CT示颅脑无明显异常，胸部X光示左侧第6肋骨骨折，腹部B超示脾脏挫伤，左腿X光示左侧胫骨粉碎性骨折。
诊断，1. 头部擦伤；2. 背部挫伤；3. 左侧第6肋骨骨折；4. 脾脏挫伤；5. 左侧胫骨粉碎性骨折；6. 呼吸困难。
治疗过程，患者入院后，立即进行头部、背部伤口处理，行胸部穿刺术，抽取胸腔积液，行脾脏修复术，行左侧胫骨粉碎性骨折内固定术。
术后给予抗感染、止痛、促进愈合等综合治疗。
病情发展，患者术后病情稳定，头部、背部伤口愈合良好，呼吸困难症状明显改善，胸腔积液减少，脾脏功能逐渐恢复正常，左侧胫骨愈合良好。
出院情况，患者于2021年6月2日下午出院，建议继续休息，避免剧烈运动，定期复查，遵医嘱进行康复训练。
复诊计划，患者出院后，每周复诊一次，定期进行头部、背部、腿部X光检查，密切观察病情变化。
医生签名，XX医院日期，2021年6月2日。
以上为张三车祸伤病历，如有疑问请及时咨询医生。
外伤病程记录-病例纸 (1)
2010年8月15日，1：30首次病程记录患者牛高，男，22岁，以“头、胸、髋部、右上肢、左下肢外伤后意识障碍1天”为代主诉于2010年8月15日，0：30由唐河县人民医院转入。
家属代诉：患者于1天前在交通意外中伤及头、胸、髋部、右上肢、左下肢等处，具体受伤机制不详，受伤后情况不详，被他人送至唐河县人民医院；诊治不详，患者呕吐出胃内容物约100ml，非喷射性，无四肢抽搐、二便失禁等症状，来我院，行头胸部CT（2010年8月14日，p0141930）检查示：左侧半球内可见多处团块状高密度灶，右侧颞叶内亦可见混杂密度灶，右侧颞骨颅板下可见梭形高密度灶，纵裂池内可见高密度铸型，颅底池变窄，脑干受压，中线右移位，右侧颞骨可见骨折线。
左肺野可见高密度团片灶，边缘模糊，左侧胸膜增厚，并可见积液。
以“颅脑损伤”收住我科。
入院查体：T37.0℃，P58次/分，R18次/分，BP100/65mmHg；中度昏迷，烦躁，查体不合作，GCS评分（E1M1V3）5分。
头右颞顶部见一直径约6.0cm的丘型隆起，波动感不明显；双眼睑青无紫，结膜无充血，双侧瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，对光反应消失；右侧外耳道有淡红色血性液流出，乳突区未见异常。
颈抵抗，脑膜刺激征阳性。
左胸壁软组织肿胀，双肺呼吸音粗，闻及湿性啰音，以左下肺为着。
髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足2、3、4趾背部见不规则形皮肤缺损，深达皮下，有渗出；右上肢无活动，肌张力低，余肢体有不自主活动，肌力Ⅲ级，肌张力减弱。
生理反射减弱，双侧Babinski阳性。
拟诊讨论：初步诊断：一、重型内开放性颅脑损伤：1、左额叶、双颞叶脑挫裂伤并颅内血肿；2、外伤性蛛网膜下腔出血；3、右颞部硬膜外血肿；4、右侧颞骨骨折，右中颅底骨折；5、右颞顶部头皮血肿；二、合并损伤：1、胸部闭合性损伤；（1）左肺挫裂伤并左侧胸腔积液；（2）左胸壁软组织软组织损伤；2、髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足皮肤擦伤；3、吸入性肺炎。
(完整word版)车祸致全身多处外伤伴疼痛大病历
姓名：XX 出生地：XXXXX
性别：男常住地址：XXXXX
年龄：XX岁工作单位：无
婚姻：XX入院时间：2009年6月11日17：30时
民族：汉病史采集时间：2009年6月11日17：30时
职业：农民病史陈述者：患者本人
T：37.2℃P：72次/分R：18次/分Bp：105/60mmHg
发育正常，营养中等，神志清楚，精神疲乏，痛苦面容，平车入院，查体合作，对答切题，全身皮肤及粘膜未见黄染及出血点，未见肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅、五官、颈部及胸部检查见外科情况。
腹平坦，未见胃肠形及蠕
精心整理
动波，腹壁静脉无曲张。
腹软，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及肿大，肝肾区无叩击痛，肝浊音界正常，无移动性浊音，肠鸣音存在，肛门、外生殖器检查未及异常。
脊柱生理性弯曲，双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常。
生理反射存在，巴氏征、克氏征、布氏征病理征未引出。
外科情况
四肢肌力：右Ⅳ级,左Ⅴ级，肌张力无增减。
生理反射存在，巴氏征、克氏征未引出，脑膜刺激征阴性。
辅助检查
精心整理
胸部CT（门诊）示：右侧6，7肋骨骨折并气胸。
骨盆片（门诊）示：右髋关节脱臼。
右侧胫腓骨正侧位片示：胫腓骨中断粉粹性骨折。
腰椎CT示：L3-5突出。
初步诊断：
1.右侧6、7肋骨骨折
2.右侧创伤性闭合性气胸
3.右髋关节脱位
精心整理。
外伤病程记录-病例纸
精心整理2010年8月15日，1：30首次病程记录患者牛高，男，22岁，以“头、胸、髋部、右上肢、左下肢外伤后意识障碍1天”为代主诉于灶，R18次/分，约拟诊2、外伤性蛛网膜下腔出血；3、右颞部硬膜外血肿；4、右侧颞骨骨折，右中颅底骨折；5、右颞顶部头皮血肿；二、合并损伤：1、胸部闭合性损伤；（1）左肺挫裂伤并左侧胸腔积液；（2）左胸壁软组织软组织损伤；2、髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足皮肤擦伤；3、吸入性肺炎。
诊断依据：1、病史：头、胸、髋部、右上肢、左下肢外伤后意识障碍1天；2、临床症状体征：BP100/65mmHg，中度昏迷，烦躁，GCS评分（E1M1V3）5分；头右颞顶部见一直径约6.0cm的丘型隆起，波动感不明显；双侧瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，对光反应消失；右侧外耳道有淡红色血性液流出；精心整理颈抵抗，脑膜刺激征；左胸壁软组织肿胀，双肺呼吸音粗，闻及湿性啰音，以左下肺为着；髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足2、3、4趾背部见不规则形皮肤缺损，深达皮下，有渗出；右上肢无活动，肌张力低，余肢体有不自主活动，肌力Ⅲ级，肌张力减弱；生理反射减弱，双侧BabinskiCT，2010，对双侧Babinski阳性。
张建党主任医师指出：该患外伤史明确，症状典型，体征直观，有血肿量增大或其他部位新发血肿的可能。
今日复查头胸部CT示左颞叶血肿量增加；张建党主任指示：密切观察病情变化，今日复查头颅CT，必要时手术治疗。
科主任指示已执行，支持对症处理，治疗见医嘱。
主治医师：2010年8月15日，10：00术前小结精心整理患者牛高，男，22岁，以“头、胸、髋部、右上肢、左下肢外伤后意识障碍1天”为代主诉于2010年8月15日，0：30由唐河县人民医院转入。
查体：BP100/65mmHg，中度昏迷，烦躁，GCS评分（E1M1V3）5分；头右颞顶部见一直径约6.0cm的丘型隆起，波动感不明显；双眼睑青湿性32010年8月15日，16：30术后首次病程记录今在插管全麻下行“左侧改良翼点入路左额颞叶血肿清除去骨瓣减压术”。
车祸住院病历书写范文
车祸住院病历书写范文患者信息：姓名：XXX性别：男/女年龄：XX岁就诊日期：XXXX年XX月XX日科室：骨科住院号：XXXXXX主诉：车祸伤及左下肢，疼痛、肿胀、活动受限。
现病史：患者于XXXX年XX月XX日遭遇车祸，导致左下肢受伤。
伤后左下肢出现疼痛、肿胀、活动受限等症状。
患者曾于当地医院就诊，给予止痛、消肿等治疗，但症状未见明显缓解。
患者为进一步治疗，遂来我院就诊。
体格检查：左下肢疼痛、肿胀、活动受限。
左下肢触痛明显，皮肤颜色正常，皮温稍高。
左膝关节活动度受限，不能完全伸直。
左踝关节活动度尚可，但不能负重。
足背动脉搏动减弱。
影像学检查：X线片示：左胫骨平台骨折，骨折端无明显移位。
左膝关节积液。
MRI示：左膝关节韧带损伤。
实验室检查：血常规：红细胞计数（RBC）：XX×10^12/L；白细胞计数（WBC）：XX×10^9/L；血小板计数（PLT）：XX×10^9/L。
尿常规：正常。
生化检查：血糖：XX mmol/L；总胆固醇：XX mmol/L；甘油三酯：XX mmol/L。
心电图检查：正常。
诊断：1.左胫骨平台骨折；2.左膝关节积液；3.左膝关节韧带损伤。
治疗计划：1.石膏固定左下肢，避免负重；2.止痛、消肿治疗；3.左膝关节积液抽取；4.物理治疗缓解左膝关节疼痛；5.定期复查血常规、生化检查等指标；6.根据患者恢复情况，进行左胫骨平台骨折手术治疗。
医生签名：XXX日期：XXXX年XX月XX日注意事项：1.患者需要卧床休息，避免左下肢负重；2.按时服用止痛药、消肿药等药物治疗；3.如有不适，及时告知医生。
车祸外伤病程记录文本
XX．XX．XX 19：30首次病程记录患者XX，男，XX岁，以“车祸致全身多处外伤伴疼痛2小时”为主诉于xx年xx月xx日xx 时平车入院。
患者缘于2小时前发生车祸，致全身多处疼痛，局部皮肤青紫，皮肤无破溃，感有胸闷、胸痛，右下肢呈肢屈曲、收、外旋畸形,右髋关节活动受限。
即时无昏迷及头痛，无恶心、呕吐，无心悸、呼吸困难，无腹胀、腹痛，无四肢抽搐，由120送入我院急诊科，门诊行胸部CT、骨盆片示：“1右侧6，7肋骨骨折并气胸；2右髋关节脱位”。
门诊拟：“1.肋骨骨折并气胸；2.右髋关节脱位”收住我科。
患者自外伤以来精神可，未进食，大小便未解。
入院查体：发育正常，营养中等，神志清楚，精神疲乏，痛苦面容，平车入院，查体合作，对答切题，全身皮肤及粘膜未见黄染及出血点，未见肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅、五官、颈部及胸部检查见外科情况。
腹平，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及肿大，肝肾区无叩击痛，肝浊音界正常，无移动性浊音，肠鸣音存在，肛门、外生殖器检查未及异常。
脊柱生理性弯曲，双下肢无浮肿，生理反射存在，巴氏征、克氏征、布氏征病理征未引出。
外科检查：头颅大小正常，无畸形，右颞顶部稍肿胀、压痛，未触及颅骨骨折征，右眼眶上方局部稍青紫、肿胀、压痛，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，双下颌稍压痛，口唇无紫绀，颈软,无抵抗，颈前部见多处皮肤擦伤痕，伤处触痛，颈静脉无怒，颈动脉未见异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。
胸廓对称，无畸形，多处皮肤擦伤痕，胸廓挤压征阳性，双肺呼吸运动稍急促，语颤正常，右侧叩诊呈鼓音，听诊明显减弱，心前区无隆起，心尖搏动位置正常，心界无扩大，心率72次/分，律齐，无杂音。
腰部见多处皮肤擦伤痕，明显压痛，拾物实验阳性。
双上肢见多处皮肤擦伤痕，伤处触痛，未触及骨折征，桡动脉搏动正常，右下肢呈肢屈曲、收、外旋畸形，较左侧约缩短2cm。
车祸致全身多处外伤伴疼痛大病历
入院记录姓名：XX科别：XX 床号：XX 住院号：XX姓名：XX出生地：XXXXX性别：男常住地址：XXXXX年龄：XX岁工作单位：无婚姻：XX入院时间：2009年6月11日17：30时民族：汉病史采集时间：2009年6月11日17：30时职业：农民病史陈述者：患者本人过敏史：未发现记录时间：2009年6月11日19：30时主诉：车祸致全身多处外伤伴疼痛2小时现病史：患者缘于2小时前发生车祸，致全身多处疼痛，局部皮肤青紫，皮肤无破溃，感有胸闷、胸痛，右下肢呈肢屈曲、内收、外旋畸形,右髋关节活动受限。
即时无昏迷及头痛，无恶心、呕吐，无心悸、呼吸困难，无腹胀、腹痛，无四肢抽搐，由120送入我院急诊科，门诊行胸部CT、骨盆片示：“1右侧6，7肋骨骨折并气胸；2右髋关节脱位”。
门诊拟：“1.肋骨骨折并气胸；2.右髋关节脱位”收住我科。
患者自外伤以来精神可，未进食，大小便未解。
既往史：否认肝炎、结核等急慢性传染病史，否认高血压病、冠心病、糖尿病等疾病史。
无外伤手术史及输血史，否认药物、食物及花粉过敏史。
预防接种史不详。
个人史：生于原籍，无外地长期居住史。
生活规律，无疫水接触史，未到过其他地方病和传染病流行地区。
无工业毒物、粉尘及放射性物质接触史，无烟、酒及药物嗜好，无冶游史。
否认重大精神创伤史。
婚育史：适龄结婚，已婚已育，配偶及子女健在家族史：否认家族遗传性病史。
体格检查T ：37.2℃ P ：72次/分 R：18次/分Bp：105/60mmHg第- 1 - 页入院记录姓名：XX科别：XX 床号：XX 住院号：XX发育正常，营养中等，神志清楚，精神疲乏，痛苦面容，平车入院，查体合作，对答切题，全身皮肤及粘膜未见黄染及出血点，未见肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅、五官、颈部及胸部检查见外科情况。
腹平坦，未见胃肠形及蠕动波，腹壁静脉无曲张。
腹软，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及肿大，肝肾区无叩击痛，肝浊音界正常，无移动性浊音，肠鸣音存在，肛门、外生殖器检查未及异常。
外伤入院记录
外伤入院记录外伤入院记录患者信息：患者姓名：XXX性别：男年龄：35岁住院号：123456789一、入院情况：患者因右下肢外伤于XXXX年XX月XX日入院。
入院时患者右下肢肿胀、疼痛难忍，局部伤口流血、流液。
患者神志清，精神尚可，饮食、睡眠正常。
二、病史摘要：患者自诉右下肢外伤后疼痛肿胀，活动受限。
询问病史得知，患者于XXXX年XX月XX日下午在交通事故中右下肢遭受撞击，当时即出现疼痛及肿胀。
次日晨起发现伤口出血、流液，伤口约0.5cm长，伴活动受限。
患者无其他慢性病史及药物过敏史。
三、体格检查：入院时体温：36.8℃；脉搏：80次/分；呼吸：20次/分；血压：120/80mmHg。
患者神志清，精神可。
心肺腹未见异常。
右下肢肿胀，局部伤口流血、流液，局部瘀斑。
右下肢活动受限，末梢血运良好。
四、实验室检查及其他诊断性检查：1.血常规：白细胞计数7.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比70%，淋巴细胞百分比30%。
2.凝血功能：未见异常。
3.X线检查：右下肢正侧位片示骨折可能性大。
4.CT检查：右侧股骨、胫腓骨连续性中断，断端分离移位。
周围软组织肿胀。
结合患者病史、体查及影像学检查，诊断考虑为右下肢骨折，伤口出血、流液。
入院后积极完善相关检查，准备手术治疗。
五、入院诊断：1.右下肢骨折2.右下肢外伤后伤口出血、流液六、诊疗计划：1.完善相关检查，如心电图、肝功能等；2.做好术前准备，包括备皮、合血等；3.给予抗生素预防感染；4.手术治疗；5.术后康复治疗；6.出院后定期复查。
七、手术记录：手术名称：右下肢骨折切开复位内固定术手术日期：XXXX年XX月XX日手术者：XXX医师助手：XXX医师手术过程简述：患者取平卧位，右下肢外侧手术入路。
局部麻醉成功后，切开皮下组织及筋膜，暴露骨折断端，清除瘀血及嵌入断端的软组织。
骨折复位后，选择合适的钢板及螺钉固定骨折端。
术中出血约200ml，输同型红细胞悬液400ml。
外科车祸病历模板
以下是一份外科车祸病历模板，供参考：
病历记录表
姓名：[患者姓名]
性别：[性别]
年龄：[年龄]
住院号：[住院号]
主诉：[主诉]
入院时间：[入院时间]
出院时间：[出院时间]
现病史：
[患者姓名]因车祸伤于[受伤部位]，伤后出现[症状]，经检查确诊为[伤情]，于[入院时间]入我科治疗。
体格检查：
[患者姓名]神志清楚，精神状态可，颈项强直，不能活动。
[检查结果]，[检查结果]，[检查结果]。
辅助检查：
[检查项目]：[检查结果]；
[检查项目]：[检查结果]；
[检查项目]：[检查结果]。
治疗方案：
入院后，给予患者抗感染、止痛、补液等治疗，同时进行手术治疗。
手术包括[手术名称]，术后给予[药物名称]等药物治疗。
出院情况：
患者于[出院时间]出院，出院诊断为[出院诊断]。
出院医嘱为：继续口服药物治疗，注意休息，避免剧烈活动，定期复查。
随访计划：
患者于[随访时间]进行第一次随访，随访结果正常。
随访计划为每[随访间隔]天随访一次，直至病情稳定。
备注：
[备注信息]。
车祸多发伤首程
车祸多发伤患者因“车祸致全身多处外伤伴昏迷4小时”入院，其病史特点如下：1、现病史：患者于今晨近4点发生车祸，当时具体情况不详，被交警发现时伤者神志不清，烦躁不安，伴气急，遂被急送至我院急诊就诊，急诊查体：T 36.5℃，P 102次/分，BP 78/51mmHg，SPO2 77%；神志不清，前额、下颌、腹壁、四肢等多数皮肤擦伤；瞳孔左3.0mm,光反射存在，右侧5.0mm,光反射迟钝；门齿脱落，口鼻内活动性出血；呼吸浅促，右侧胸壁反常运动，双肺呼吸音粗，可及湿罗音；心律尚齐，心音尚有力；腹部膨隆。
急测随机血糖14.0mmol/L。
急诊血常规:HGB 141g/L,HCT 45%,WBC 11.0*10^9/L。
急诊CT示蛛网膜下腔出血、下颌骨骨折、右侧锁骨骨折、右侧多发肋骨骨折（2~11）、肺挫伤、胸腔积液、骨盆骨折、髋骨骨折、骶骨骨折，两侧肾后间隙少量积液。
予紧急气管插管、深静脉置管、扩容、升压、止血、补液等治疗，同时急请相关科室会诊。
脑外科柳音主治医生急诊会诊后考虑患者复合损伤，建议暂以止血、改善循环等治疗为主，生命体征平稳情况下可以考虑脱水治疗。
胸外科袁虹住院医师急诊会诊后考虑患者胸腔积液量不多，暂予对症支持，必要时复查CT，胸外科随诊。
骨科高建峰主治医生急诊会诊后建议绝对卧床，扩容补液，待脑部、肺部情况稳定后可转入骨科继续治疗。
普外科夏青副主任医师急诊会诊后考虑CT示两侧肾后间隙少量积液，外科随访。
约3小时后再次复查血常规示：HGB 120g/L, WBC 29.6*10^9/L，N% 78.1%.腹腔穿刺未发现明显异常。
患者病情十分危重，神志不清，伴明显呼吸困难，遂收入ICU加强治疗。
病程中患者无抽搐，无恶心、呕吐、呕血、便血、腹胀，无咳嗽、咯血，无寒战、发热。
小便量少，淡血色。
2、鉴别诊断：1）腹腔脏器损伤，患者外伤后注意可能合并腹腔脏器损伤，但目前无明显腹部压痛及肌紧张、反跳痛，CT未发现膈下游离气体或腹腔大量渗液等，入院后急查床边B超，暂予密切观察。
车祸伤 的病历书写
车祸伤病历书写一、患者基本信息患者姓名：__________性别：__________年龄：__________联系电话：__________家庭住址：__________职业：__________二、事故发生情况事故发生时间：__________事故发生地点：__________事故经过：请详细描述事故发生时的情况，包括事故发生的天气、路况、车辆类型、撞击方式等。
三、伤情诊断1. 头部伤：是否出现头痛、恶心、呕吐、意识障碍等症状？2. 面部伤：是否出现面部出血、肿胀、牙齿脱落等症状？3. 颈部伤：是否出现颈部疼痛、活动受限等症状？4. 胸部伤：是否出现胸痛、呼吸困难等症状？5. 腹部伤：是否出现腹痛、腹肌紧张等症状？6. 四肢伤：是否出现骨折、关节脱位等症状？7. 其他部位伤：请描述具体伤情。
四、治疗方案1. 急救措施：是否进行了心肺复苏、止血、固定等急救措施？2. 手术治疗：是否需要进行手术治疗？手术名称及手术过程是怎样的？3. 药物治疗：是否需要使用抗生素、止痛药、止血药等药物？药物名称及使用方法是怎样的？4. 其他治疗：请描述其他治疗方案。
五、治疗过程记录请详细记录治疗过程中的重要事件，如手术过程、药物治疗效果、病情变化等。
可以按照时间顺序进行记录。
六、病情变化记录请记录患者的病情变化情况，包括生命体征的变化、症状的改善或恶化等。
可以按照时间顺序进行记录。
七、用药情况请详细记录患者的用药情况，包括药物名称、使用方法、用药时间等。
可以按照时间顺序进行记录。
八、手术记录1. 手术名称：请填写手术的名称。
2. 手术日期：请填写手术的具体日期。
3. 手术过程：请详细描述手术的过程，包括麻醉方式、手术切口的位置和长度、手术中使用的器械和药物等。
4. 手术后注意事项：请告知患者手术后需要注意的事项，如饮食、活动限制等。
【VIP专享】车祸外伤病程记录
痛，无恶心、呕吐，无心悸、呼吸困难，无腹胀、腹痛，无四肢抽搐，由 120 送入我院急诊
科，门诊行胸部 CT、骨盆片示：“1 右侧 6，7 肋骨骨折并气胸；2 右髋关节脱位”。门诊拟：
“1.肋骨骨折并气胸；2.右髋关节脱位”收住我科。患者自外伤以来精神可，未进食，大小
便未解。入院查体：发育正常，营养中等，神志清楚，精神疲乏，痛苦面容，平车入院，查
姓名: XX 科别：XX
XX．XX．XX 19：30
X X X X医院 病案记录单
床号：XX
首次病程记录
患者 XX，男，XX 岁，以“车祸致全身多处外伤伴疼痛 2 小时”为主诉于 xx 发生车祸，致全身多处疼痛，局部皮肤青紫，皮肤无破溃，
感有胸闷、胸痛，右下肢呈肢屈曲、内收、外旋畸形,右髋关节活动受限。即时无昏迷及头
内收、外旋畸形，较左侧约缩短 2cm。右髋部轻度肿胀，无张力性水泡及瘀血斑。腹股沟中
点触压痛明显，未触及明显骨察感，大粗隆及足跟部叩击痛阳性，患肢末梢血运、感觉正常。
右髋关节活动受限。右膝、踝关节及足趾活动均正常。四肢肌力：右Ⅳ级,左Ⅴ级，肌张力
无增减。生理反射存在，巴氏征、克氏征未引出，脑膜刺激征阴性。辅助检查：胸部 CT（门
克氏征、布氏征病理征未引出。外科检查：头颅大小正常，无畸形，右颞顶部稍肿胀、压痛，
未触及颅骨骨折征，右眼眶上方局部稍青紫、肿胀、压痛，双瞳孔等大等圆，直径约 3mm，
对光反射存在，双下颌稍压痛，口唇无紫绀，颈软,无抵抗，颈前部见多处皮肤擦伤痕，伤
处触痛，颈静脉无怒张，颈动脉未见异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状
诊）示：右侧 6，7 肋骨骨折并气胸；腰椎 CT 示：L3-5 突出；右侧胫腓骨正侧位片示：胫腓
车祸致全身多处外伤伴疼痛大病历-推荐下载
入院 记 录姓名：XX 科别：XX 床号：XX住院号：XX第 - 1 - 页姓 名：XX 出 生 地：XXXXX 性 别：男常住地址：XXXXX 年 龄：XX 岁工作单位：无婚 姻：XX 入院时间：2009年6月11日17：30时民 族：汉病史采集时间：2009年6月11日17：30时职 业：农民病史陈述者：患者本人过敏史：未发现记录时间：2009年6月11日19：30时主 诉：车祸致全身多处外伤伴疼痛2小时 现病史：患者缘于2小时前发生车祸，致全身多处疼痛，局部皮肤青紫，皮肤无破溃，感有胸闷、胸痛，右下肢呈肢屈曲、内收、外旋畸形,右髋关节活动受限。
即时无昏迷及头痛，无恶心、呕吐，无心悸、呼吸困难，无腹胀、腹痛，无四肢抽搐，由120送入我院急诊科，门诊行胸部CT 、骨盆片示：“1右侧6，7肋骨骨折并气胸；2右髋关节脱位”。
门诊拟：“1.肋骨骨折并气胸；2.右髋关节脱位”收住我科。
患者自外伤以来精神可，未进食，大小便未解。
既往史：否认肝炎、结核等急慢性传染病史，否认高血压病、冠心病、糖尿病等疾病史。
无外伤手术史及输血史，否认药物、食物及花粉过敏史。
预防接种史不详。
个人史：生于原籍，无外地长期居住史。
生活规律，无疫水接触史，未到过其他地方病和传染病流行地区。
无工业毒物、粉尘及放射性物质接触史，无烟、酒及药物嗜好，无冶游史。
否认重大精神创伤史。
婚育史：适龄结婚，已婚已育，配偶及子女健在 家族史：否认家族遗传性病史。
体 格 检 查 T ：37.2℃ P ：72次/分 R ：18次/分 Bp ：105/60mmHg置不各类强看处理高跨接地敷设高中语合理盒处，进行时切断电气在安装整试作用与，对卷调控过度行整核装置中资料动过并且进试过员，需出具试高置调指机组，需全，并围，处理，作，突然停试技差动保一变部电源入院记录姓名：XX 科别：XX床号：XX住院号：XX第 - 2 - 页发育正常，营养中等，神志清楚，精神疲乏，痛苦面容，平车入院，查体合作，对答切题，全身皮肤及粘膜未见黄染及出血点，未见肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。
（完整word版）车祸致全身多处外伤伴疼痛大病历
（完整word版）车祸致全身多处外伤伴疼痛大病历
姓名：XX 出生地：XXXXX
性别：男常住地址：XXXXX
年龄：XX岁工作单位：无
婚姻：XX入院时间：2009年6月11日17：30时
民族：汉病史采集时间：2009年6月11日17：30时
职业：农民病史陈述者：患者本人
T：37.2℃P：72次/分R：18次/分Bp：105/60mmHg
发育正常，营养中等，神志清楚，精神疲乏，痛苦面容，平车入院，查体合作，对答切题，全身皮肤及粘膜未见黄染及出血点，未见肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅、五官、颈部及胸部检查见外科情况。
腹平坦，未见胃肠形及蠕
精心整理
动波，腹壁静脉无曲张。
腹软，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及肿大，肝肾区无叩击痛，肝浊音界正常，无移动性浊音，肠鸣音存在，肛门、外生殖器检查未及异常。
脊柱生理性弯曲，双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常。
生理反射存在，巴氏征、克氏征、布氏征病理征未引出。
外科情况
四肢肌力：右Ⅳ级,左Ⅴ级，肌张力无增减。
生理反射存在，巴氏征、克氏征未引出，脑膜刺激征阴性。
辅助检查
精心整理
胸部CT（门诊）示：右侧6，7肋骨骨折并气胸。
骨盆片（门诊）示：右髋关节脱臼。
右侧胫腓骨正侧位片示：胫腓骨中断粉粹性骨折。
腰椎CT示：L3-5突出。
初步诊断：
1.右侧6、7肋骨骨折
2.右侧创伤性闭合性气胸
3.右髋关节脱位
精心整理。
外伤病程记录 病例纸
外伤病程记录病例纸外伤病程记录-病例纸牛高南22100409112021年8月15日，1：30首次病程记录22岁男性Niu Gao于2022年8月15日030日从唐河县人民医院转院，以“头、胸、髋、右上肢、左下肢外伤1天意识障碍”为主要投诉。
代表家属投诉：一天前，患者在一次交通事故中受伤，头部、胸部、臀部、右上肢和左下肢受伤。
具体的损伤机制尚不清楚。
受伤后的情况不得而知。
被他人送往唐河县人民医院；诊断和治疗尚不清楚。
患者呕吐了约100ml胃内容物，胃内容物不喷射，没有肢体痉挛和大便失禁等症状。
他来到我们医院接受头颅CT检查（2022年8月14日，P0141930）。
检查发现左半球有许多块状高密度病灶，右颞叶有混合密度病灶，右颞骨颅骨板下有梭形高密度病灶，纵裂池有高密度铸型，颅底池变窄，脑干受压，中线向右移位，右侧颞骨可见骨折线。
左肺野可见高密度肿块，边缘模糊，左胸膜增厚，胸腔积液。
以“颅脑损伤”结束我们的部门。
入院体检：T37 0℃，P58次/min，R18次/min，bp100/65mmhg；中度昏迷，易怒，不合作体检，GCS评分（e1m1v3）5分。
头部右侧颞部顶部可见直径约6.0CM的丘状隆起，波浪运动不明显；双眼眼睑呈蓝色，无紫色，结膜无充血，两侧瞳孔大小相等，圆，直径约3.0mm，对光反应消失；右外耳道流出淡红色血性液体，乳突区未见异常。
颈部阻力，脑膜刺激征阳性。
左胸壁软组织肿胀，双肺呼吸音较浓，可听到湿音，尤其是左下肺。
髋关节、右肩、右前臂、右膝及左脚2、3、4趾背部可见不规则皮肤缺损，深埋于皮肤下并有渗出物；右上肢没有活动，肌肉张力低。
其他肢体有不自主活动。
肌力为III级，肌肉张力减弱。
生理反射减弱，两侧巴宾斯基阳性。
初步诊断：1。
重度内开放性颅脑损伤：1。
左额叶和双侧颞叶脑挫裂伤伴颅内血肿；2.外伤性蛛网膜下腔出血；3.右侧颞部硬膜外血肿；4.右侧颞骨骨折，右侧中颅底骨折；5.右侧顶颞部头皮血肿；2、复合伤：1。
车祸伤现病史模板
车祸伤现病史模板一、车祸发生过程这事真是出乎意料，我记得那天我早上本来是准备去见客户的，结果谁能想到，平凡的一天居然就这么颠覆了。
我刚上车，系好安全带，想着今天一切都顺顺利利的。
车子刚启动，路上也不算太堵，结果到了一个红绿灯的地方，我就看到前面有一辆车突然停了下来，完全没反应。
没等我反应过来，后面的车就像失控一样直接撞了上来！我整个人当时直接被推到前面，车头撞得很凶，那一瞬间脑袋有点晕，天花板都在旋转，真的是“天旋地转”啊，脑袋里一片空白。
说实话，我只听到一声巨响，感觉就像是世界末日一样。
可是当我恢复过来的时候，发现自己被困在车里动弹不得，手脚都有点麻木，虽然当时没什么疼痛感，但是总觉得哪里怪怪的。
车窗已经碎了一大块，车门打不开，我就是这么被卡在了里面。
后来是好心的路人拨打了急救电话，紧急救援人员赶到现场，赶紧把我从车里救了出来。
说实话，回想起来那一瞬间，我还真有点吓到了，整个人都懵了，心跳也飞快，感觉一切都那么不真实。
回想一下，真的是“祸不单行”。
这车祸发生的简直太突然了，完全没有一点预兆。
而且最烦的是，这个交通状况本来挺没想到一场车祸就搞得我一整天都没法安宁。
真是“家有一老如有一宝”，这车子都不老，结果被撞得都差点报废了，完全没想到会是这种结局。
二、受伤情况描述一开始我自己也没觉得怎么样，只是有点晕，脑袋有点发木。
后来急救人员带我去医院做了检查，结果医生说我脖子和背部有轻微的扭伤，还有几处擦伤。
我简直不敢相信，怎么会这么惨！医生说这是因为突然受到冲击，导致了肌肉和关节的拉伤，几乎是每个车祸现场都会发生的事。
最让我懊恼的是，明明不是大伤，偏偏要我休息好几天，真是“病从口入”，完全没想到这回碰到的是交通事故。
后来回想起来，脖子那里的痛真是令人难忘。
你一动脖子就觉得像是上面有重物压住似的，不敢随便转动，背部也是，一坐下去就觉得腰酸背痛。
这种痛不算剧烈，但却是持续性的，刚开始那几天，简直每次一动都像要命一样。
完整版车祸致全身多处外伤伴疼痛大病历
精心整理出生地：XXXXX工作单位：无病史陈述者：患者本人精心整理姓名：XX性别：男常住地址: XXXXX 年龄：XX 岁婚姻: XX入院时间: 2009年6月11日17： 30时 民族：汉病史采集时间：2009年6月11日17： 30时 职业：农民过敏史：未发现 记录时间：2009年6月11日19： 30时精心整理动波，腹壁静脉无曲张。
腹软，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及肿大，肝肾区无叩击痛，肝浊音界正常，无移动性浊音，肠鸣音存在，肛门、外生殖器检查未及异常。
脊柱生理性弯曲，双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常。
生理反射存在，巴氏征、克氏征、布氏征病理征未弓丨出。
外科情况发育正常，营养中等，神志清楚，平车入院，查体合作，对答切题，头颅大小正常，无畸形，右颞顶部稍肿胀、压痛，未触及颅骨骨折征，右眼眶上方局部稍青紫、肿胀、压痛，双瞳孔等大等圆，直径约3mm对光反射存在，双下颌稍压痛，口唇无紫绀，颈软,无抵抗，颈前部见多处皮肤擦伤痕，伤处触痛，颈静脉无怒张，颈动脉I j f未见异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。
胸廓对称，无畸形，多处皮肤擦伤痕，胸廓挤压征阳性，双肺呼吸运动稍急促，语颤正常，右侧叩诊呈鼓音，听诊明显减弱，心前区无隆起，心尖搏动位置正常，心界无扩大，心率72次/分，律齐，无杂音。
腰部见多处皮肤擦伤痕，明显压痛，拾物实验阳性。
双上肢见多处皮肤擦伤痕，伤处触痛，未触及骨折征，桡动脉搏动正常，右下肢呈肢屈曲、内收、外旋畸形，较左侧约缩短2cm 右髋部轻度肿胀，无张力性水泡及Wil 厂/::气\)瘀血斑。
腹股沟中点触压痛明显，未触及明显骨察感，大粗降及足跟部叩击痛阳性，患肢末梢血运、感觉正常。
右髋关节活动受限。
右膝、踝关节及足趾活动均正常。
四肢肌力：右W级，左V级，肌张力无增减。
生理反射存在，巴氏征、克氏征未引出，脑精心整理膜刺激征阴性。
辅助检查精心整理胸部CT （门诊）示：右侧6, 7肋骨骨折并气胸。
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X X X X 医院病案记录单姓名: XX 科别：XX 床号：XX 住院号：XXXX．XX．XX 19：30首次病程记录患者XX，男，XX岁，以“车祸致全身多处外伤伴疼痛2小时”为主诉于xx年xx月xx日xx 时平车入院。
患者缘于2小时前发生车祸，致全身多处疼痛，局部皮肤青紫，皮肤无破溃，感有胸闷、胸痛，右下肢呈肢屈曲、内收、外旋畸形,右髋关节活动受限。
即时无昏迷及头痛，无恶心、呕吐，无心悸、呼吸困难，无腹胀、腹痛，无四肢抽搐，由120送入我院急诊科，门诊行胸部CT、骨盆片示：“1右侧6，7肋骨骨折并气胸；2右髋关节脱位”。
门诊拟：“1.肋骨骨折并气胸；2.右髋关节脱位”收住我科。
患者自外伤以来精神可，未进食，大小便未解。
入院查体：发育正常，营养中等，神志清楚，精神疲乏，痛苦面容，平车入院，查体合作，对答切题，全身皮肤及粘膜未见黄染及出血点，未见肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅、五官、颈部及胸部检查见外科情况。
腹平，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及肿大，肝肾区无叩击痛，肝浊音界正常，无移动性浊音，肠鸣音存在，肛门、外生殖器检查未及异常。
脊柱生理性弯曲，双下肢无浮肿，生理反射存在，巴氏征、克氏征、布氏征病理征未引出。
外科检查：头颅大小正常，无畸形，右颞顶部稍肿胀、压痛，未触及颅骨骨折征，右眼眶上方局部稍青紫、肿胀、压痛，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，双下颌稍压痛，口唇无紫绀，颈软,无抵抗，颈前部见多处皮肤擦伤痕，伤处触痛，颈静脉无怒张，颈动脉未见异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。
胸廓对称，无畸形，多处皮肤擦伤痕，胸廓挤压征阳性，双肺呼吸运动稍急促，语颤正常，右侧叩诊呈鼓音，听诊明显减弱，心前区无隆起，心尖搏动位置正常，心界无扩大，心率72次/分，律齐，无杂音。
腰部见多处皮肤擦伤痕，明显压痛，拾物实验阳性。
双上肢见多处皮肤擦伤痕，伤处触痛，未触及骨折征，桡动脉搏动正常，右下肢呈肢屈曲、内收、外旋畸形，较左侧约缩短2cm。
右髋部轻度肿胀，无张力性水泡及瘀血斑。
腹股沟中点触压痛明显，未触及明显骨察感，大粗隆及足跟部叩击痛阳性，患肢末梢血运、感觉正常。
右髋关节活动受限。
右膝、踝关节及足趾活动均正常。
四肢肌力：右Ⅳ级,左Ⅴ级，肌张力无增减。
生理反射存在，巴氏征、克氏征未引出，脑膜刺激征阴性。
辅助检查：胸部CT（门诊）示：右侧6，7肋骨骨折并气胸；腰椎CT示：L3-5突出；右侧胫腓骨正侧位片示：胫腓骨中断粉粹性骨折；骨盆片示：右髋关节第- 1 -页X X X X 医院病案记录单姓名: XX 科别：XX 床号：XX 住院号：XX脱臼。
初步诊断：1.右侧6、7肋骨骨折；2.右侧创伤性闭合性气胸；3. 右髋关节脱位（后脱位）；4. 右胫腓骨中断闭合性粉粹性骨折；5.L3-5突出。
诊断依据：1、外伤史：车祸致全身多处疼痛；2、查体见右颞顶部稍肿胀、压痛，胸廓挤压征阳性，语颤减弱，右侧叩诊呈鼓音，听诊明显减弱。
腰部见多处皮肤擦伤痕，明显压痛，拾物实验阳性。
右下肢呈肢屈曲、内收、外旋畸形，较健侧约缩短2cm。
右髋部轻度肿胀，无张力性水泡及瘀血斑。
腹股沟中点触压痛明显，未触及明显骨察感，大粗隆及足跟部叩击痛阳性，患肢末梢血运、感觉正常。
右髋关节活动受限。
四肢肌力：右Ⅳ级,左Ⅴ级，肌张力无增减；3、辅助检查检查可支持诊断。
鉴别诊断：根据外伤史、既往病史、体征及辅助检查即可确诊，无需鉴别诊断。
诊疗计划：1、完善相关检查。
2.治疗计划：（1）向患者家属告知病情；（2）向上级医师汇报病情；（3）治疗措施：①按无菌技术要求施行：在腰麻下，患者仰卧，固定骨盆，髋、膝屈曲至90度，另一前臂放在腘窝处向上牵引，开始先使髋关节屈曲、内收、内旋（使股骨头离开髂骨），然后一面持续牵引，一面将关节外旋、外展、伸直、使股骨头滑入髋臼而复位X线透视下见脱位复位良好，用小腿石膏包扎固定；骨折处将用小腿石膏包扎固定；回病室后将患肢于Braun架上，跟骨骨牵引重量维持3kg。
操作过程中，患者无明显不适。
已申请复位后X线摄片检查。
②予消肿、止痛等支持治疗；XX 主任查房记录管床医师汇报病史在前：患者XX，男，XX岁，以“车祸致全身多处外伤伴疼痛2小时”为主诉入院。
缘于入院2小时前发生车祸，致全身多处疼痛，局部皮肤青紫，皮肤无破溃，感有胸闷、胸痛，右下肢呈肢屈曲、内收、外旋畸形,右髋关节活动受限。
即时无昏迷及头痛，无恶心、呕吐，无心悸、呼吸困难，无腹胀、腹痛，无四肢抽搐，由120送入我院急诊科，门诊行胸部CT、骨盆片示：“1右侧6，7肋骨骨折并气胸；2右髋关节脱位”。
门诊拟：“1.肋骨骨折并气胸；2.右髋关节脱位”收住我科。
患者自外伤以来精神可，未进食，大小便未解。
入院查体：头颅大小正常，无畸形，右颞顶部稍肿胀、压痛，未触及颅骨骨折征，右眼眶上方局部稍青紫、肿胀、压痛，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，双下颌稍压痛，口唇无紫绀，颈软,无抵抗，颈前部见多处皮肤擦伤痕，伤处触痛，颈静脉无怒张，颈动脉未见异常搏第- 2 -页X X X X 医院病案记录单姓名: XX 科别：XX 床号：XX 住院号：XX动，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。
胸廓对称，无畸形，多处皮肤擦伤痕，胸廓挤压征阳性，双肺呼吸运动稍急促，语颤正常，右侧叩诊呈鼓音，听诊明显减弱，心前区无隆起，心尖搏动位置正常，心界无扩大，心率72次/分，律齐，无杂音。
腰部见多处皮肤擦伤痕，明显压痛，拾物实验阳性。
双上肢见多处皮肤擦伤痕，伤处触痛，未触及骨折征，桡动脉搏动正常，右下肢呈肢屈曲、内收、外旋畸形，较左侧约缩短2cm。
右髋部轻度肿胀，无张力性水泡及瘀血斑。
腹股沟中点触压痛明显，未触及明显骨察感，大粗隆及足跟部叩击痛阳性，患肢末梢血运、感觉正常。
右髋关节活动受限。
右膝、踝关节及足趾活动均正常。
四肢肌力：右Ⅳ级,左Ⅴ级，肌张力无增减。
生理反射存在，巴氏征、克氏征未引出，脑膜刺激征阴性。
辅助检查：胸部CT（门诊）示：右侧6，7肋骨骨折并气胸；腰椎CT示：L3-5突出；右侧胫腓骨正侧位片示：胫腓骨中断粉粹性骨折；骨盆片示：右髋关节脱臼。
初步诊断：1.右侧6、7肋骨骨折；2.右侧创伤性闭合性气胸；3. 右髋关节脱位（后脱位）；4. 右胫腓骨中断闭合性粉粹性骨折；5.L3-5突出。
XX主任查后示：患者XX，男，XX岁，以“车祸致全身多处外伤伴疼痛2小时”为主诉入院，诊断：‘1.右侧6、7肋骨骨折；2.右侧创伤性闭合性气胸；3. 右髋关节脱位（后脱位）；4. 右胫腓骨中断闭合性粉粹性骨折；5.L3-5突出'诊断明确。
根据外伤史、既往病史、体征及辅助检查可确诊。
今患者仍诉全身酸痛，右下肢肿痛明显，且右耳感耳鸣明显、听力较左侧下降。
治疗上继续予消肿、止痛等支持治疗。
右耳耳鸣、听力下降考虑创伤性耳膜穿孔，请五官科值班医生会诊，以明确诊断及指导治疗。
五官科X X值班医师会诊记录适才五官科XX医师会诊，病史同前。
耳窥镜下见鼓膜充血、水肿、粘膜下出血，血痂附着，鼓膜紧张，呈裂隙样。
根据病史，诊断：外伤性右耳膜穿孔。
治疗上建议1.酌情使用抗生素类药物，严防感染；2避免感冒，切勿用力擤鼻涕，以防来自鼻咽的感染；3.保持外耳道干燥。
病程记录今日查房：患者诉全身酸痛，右下肢肿痛较前稍好转，右耳感耳鸣、听力下降未明显改善。
查体：体温正常，脉搏、呼吸、血压均平稳，神清，颈软，心肺听诊未见明显异常，腹平软。
右髋部轻度肿胀，无张力性水泡及瘀血斑。
腹股沟中点触压痛明显，右下肢骨折处和骨牵引处有第- 3 -页X X X X 医院病案记录单姓名: XX 科别：XX 床号：XX 住院号：XX轻度隐痛。
右小腿以中立位置于Braun架上，石膏包扎妥善，牵引力线良好，滑车系统完整，跟骨骨牵引处无渗血，五个足趾能自主活动，末梢色泽、皮温与健侧相同。
嘱患者双手握床头练习环，左足蹬床，臀部离床，作全身锻炼。
治疗上继续予消肿、抗炎、止痛等支持治疗。
查房记录患者入院第XX天，患者诉：睡眠好，小便正常，大便2天1次，食欲渐增，已达伤前食量。
右小腿已无明显不适，每天锻炼3次，每次5～10min。
耳鸣、听力较前有所改善，患者一般情况良好，生命体征均正常，右小腿以中立位置于Braun架上，石膏包扎完整，牵引力线良好，滑车系统完整，五个足趾活动及感觉正常。
昨天床旁X线摄片，显示右髋关节脱位及右胫腓骨中段骨折复位良好，无再移位；缩短消失，力线正，生理弧度再现。
XX主任查房记录患者入院xx天，一般情况好。
今天将病人置天下肢牵引床上，拆去右小腿石膏，用棉纸保护股骨踝部、足踝部后，上一下肢管型石膏，膝15°，踝90°位置，塑形固定。
透视检查对位对线良好。
XX主任查后示：今患者恢复良好，拟明日予办理出院手续。
出院记录患者xx，男，xx岁， xxxx年xx月xx日xx时。
因车祸致全身多处外伤伴疼痛2小时急诊入院，诊断为1.右侧6、7肋骨骨折；2.右侧创伤性闭合性气胸；3. 右髋关节脱位（后脱位）；4. 右胫腓骨中断闭合性粉粹性骨折；5.L3-5突出；6外伤性右耳膜穿孔。
入院后在腰麻下行牵引手法复位及持续跟骨骨牵引。
住院期间坚持全身锻炼，伤后xx天改换长腿石膏管型固定，复查X线片显示：骨折对位良好，短缩及旋转消失，力线正，生理弧度再现。
患者经过治疗，骨折复位，且已达纤维愈合阶段。
今天出院，共住院XX天。
嘱咐患者带石膏出院回家疗养，每天要进行患肢股四头肌的收缩练习，并可以开始扶拐下床带铁脚行走。
先慢步行走，注意慎防外伤。
如石膏内有疼痛等不适时，即来院急诊石膏室复查，否则以后每月来院门诊复查一次，根据复查情况，确定拆除石膏日期。
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