抗血小板致消化道损伤的防治(ppt)

阿司匹林致消化道损伤的机制
• 1．局部作用：阿司匹林对消化道黏膜有直接刺激 作用，可直接作用于胃黏膜的磷脂层，破坏胃黏 膜的疏水保护屏障；在胃内崩解使白三烯等细胞 毒性物质释放增多，进而刺激并损伤胃黏膜；也 可损伤肠黏膜屏障。
• 2．全身作用：阿司匹林可使环氧化酶(COX)活性 中心的丝氨酸乙酰化，抑制胃黏膜的COX-1和COX2活性，导致前列腺素(PG)生成减少。PG主要调控 胃肠道血流和黏膜的功能。PG生成减少是阿司匹 林引起胃肠道黏膜损伤的主要原因。
• 小剂量阿司匹林也可导致消化道损伤。平均每 5000例接受阿司匹林治疗的患者中出现1例呕血， 而导致致命性消化道损伤比例很低。
3．与剂型的关系
• 消化道副作用与阿司匹林剂型无关 • 肠溶片较平片对胃粘膜的直接损伤作用明
显降低，但没有临床证据表明应用泡腾片 或者肠溶片能明显降低阿司匹林消化道损 伤的危险。（无统计学差异）
• 因此，在开始长期抗血小板治疗之前，建 议有条件的患者应检测并根除Hp。
6．联合用药：
• 抗血小板药物联合应用或抗血小板药物与 抗凝药物联合使用会使上消化道出血的风 险增加2～7倍。
• ADP受体拮抗剂（如氯吡格雷）可加重消化道损伤，与单 用阿司匹林相比双抗治疗消化道出血率增加。
• ACS患者往往需联合使用多种抗血小板和 (或)抗凝药物，此时尤其应注意消化道损伤 风险的评估与预防。
• 5．应用H2受体拮抗剂(H2RA)预防消化道 损伤：H2RA预防抗血小板药物相关消化道 损伤的研究表明，对服用阿司匹林(75～325 mg／d)的患者，法莫替丁可预防胃十二指 肠溃疡和糜烂性食管炎的发生。
抗血小板致消化道 损伤的防治(ppt)
（优选）抗血小板致消化道损 伤的防治
• 抗血小板药物是一柄“双刃剑”； • 阿司匹林通过抑制环氧化酶，一方面抑制血小板
活化和血栓形成，另一方面损伤消化道黏膜，导 致溃疡形成和出血，严重时可致患者死亡； • 其他抗血小板药物如氯吡格雷也能加重消化道损 伤，联合用药时损伤更为严重。
• 抗血栓药物广泛应用于心脑血管疾病防治，即 使小剂量阿司匹林也可能增加消化道损伤危险；
• 研究显示：二磷酸腺苷受体拮抗剂（氯吡格雷） 与阿司匹林（100mg）导致消化道出血的危险 相似，相对危险分别为2.7和2.8。
• 氯吡格雷与阿司匹林联合使用时，消化道出血 的发生率明显高于单用一种抗血小板药物。
• 1．常见症状：恶心、呕吐、上腹不适或疼痛、腹泻、 呕血、黑便等。
• 2．常见病变：消化道黏膜糜烂、溃疡、威胁生命的消 化道出血及穿孔，Fra Baidu bibliotek及较少见的肠狭窄等。
抗血小板药物所致的消化道损伤的 特点
1．发生时间
• 消化道副作用与用药时间有关 • 服药后1月至1年内为消化道损伤的高发阶
段，3个月时达高峰。
• 2．识别消化道损伤的 高危人群：
• 高龄也是消化道损伤的 独立危险因素。对于65 岁以上的老年人，尤其 在应用双联抗血小板治 疗时，建议长期使用阿 司匹林的剂量不要超过 100 mg／d。
• 3．合理联合应用抗血栓药物：
• 阿司匹林与其他抗血小板或抗凝药物联合应用明 显增加严重出血发生的危险，主要以消化道出血 为主。
4．与年龄的关系
• 老年患者是抗血小板药物消化道损伤的高 危人群，年龄越大，危险越大；
• 低剂量阿司匹林相关的上消化道出血风险 随年龄增长而增加(年龄每增加1岁，消化道 出血发生率增加2.3％)。而抗血小板药物治 疗又以老年人居多，且疗效肯定，在使用 时应权衡利弊。
5．与Hp感染的关系
• Hp感染可加重阿司匹林的消化道损伤作用。 使用阿司匹林的Hp阳性者发生十二指肠溃 疡的0R值为18.5，发生胃溃疡的0R值为2.3， 根除Hp可降低有溃疡出血病史患者溃疡复 发的风险。
2．与剂量的关系
• 在一定范围内阿司匹林的抗血栓作用并不 随剂量增加而增加，但消化道损伤风险却 随剂量加大而明显增加。
• 分析显示，服用阿司匹林剂量>200mg／d的 患者与<100 mg／d的患者比较总出血事件 发生率增加了3倍。因此，建议长期使用阿 司匹林时应选择最低有效剂量(75～100 mg ／d)。
氯吡格雷致消化道损伤的机制
• ADP受体拮抗剂
• 该类药物通过阻断血小板膜上的ADP受体发挥 抗血小板作用。与阿司匹林不同，ADP受体拮抗 剂并不直接损伤消化道黏膜，但可抑制血小板衍 生的生长因子和血小板释放的血管内皮生长因子， 从而阻碍新生血管生成和影响溃疡愈合。
• ADP受体拮抗剂可加重已存在的胃肠道黏膜 损伤，包括阿司匹林、NSAIDs以及幽门螺杆菌 (Hp)感染导致的消化道损伤。
长期抗血小板药物治疗患者消化道损伤的 筛查与预防
• 1．规范抗血小板治疗的适应证：
• 抗血小板药物在减少血栓事件的同时发生出血不 良反应难以完全避免，故只有获益大于出血风险 时才推荐使用。
• 目前，国内外指南一致建议应该根据患者的心血 管病危险分层，选择中高危患者给予阿司匹林。
• 在心血管病二级预防中，应合理控制抗血栓药物 联合应用的时间以降低出血风险，尽量减少抗血 栓药物的长期联合应用，包括不同抗血小板药物 以及抗血小板与抗凝药物的联合。
• 本节要点：阿司匹林导致消化道损伤的机制 包括局部作用和全身作用，而ADP受体拮抗 剂可阻碍已受损消化道黏膜的愈合。
抗血小板药物所致消化道损伤的临床表现
• 阿司匹林的不良反应以消化系统为主，其中以上消化道损 伤更常见。近年发现，接受双联抗血小板治疗并且多数联 合应用PPI的患者，下消化道出血的发生率明显高于上消 化道出血。
• 长期联合应用口服抗凝药物华法林及抗血小板药 物时，应将药物剂量调整至最低有效剂量，即阿 司匹林为75—100mg／d，氯吡格雷为75 mg／d， 华法林剂量将国际标准化比值(INR)目标值定在
2．0～2．5，但对于机械瓣膜置换术后的患者可 能需要更高强度的抗凝治疗。
• 4．筛查与根除Hp：对于长期服用小 剂量阿司匹林的患者，Hp感染是消 化道出血的独立危险因素，根除Hp 可降低溃疡和出血的复发。