外科总论麻醉Ⅰ

麻醉前准备 病人准备
• 病情评估 • 麻醉选择 • 目的 • 病情、手术种类 • 病人疾病治疗和控制状态 • 医生：术者、麻醉医生 • 制定最佳处理方案 • 麻醉前用药 • 内容 • 目的 • 健康情况及麻醉相关因素 • 镇静和催眠 • 病历及实验室检查结果、用药史 • 镇痛、抑制腺体分泌 • 制定最佳麻醉方案 • 抑制不良反射，迷走反射 • 生理和心理状态准备 • 常用药物 • 禁食、禁饮 • 安定镇静药 • 成人12h、4h • 催眠药 • 小儿4~6h、2~3 • 镇痛药 • 消除紧张情绪 • 抗胆碱药 • 纠正或改善病理状态 • 抗组胺药
• 目的 • 保持呼吸道通畅 • 进行有效的人工或机械辅助通气 • 便于吸入全身麻醉药应用 • 分类 • 经口明试插管 • 经鼻明试插管 • 经鼻盲探插管
全身麻醉的并发症与防治
呼吸系统 • 呼吸系统并发症 返流、误吸 • 返流、误吸 • 饱胃、产妇、肠梗阻、上消化道出血 呼吸道梗阻 • 清醒+局部麻醉；全麻者→清醒插管 通气量不足 • 头偏向一侧、清除呕吐物，支气管解痉药及抗生素、支持呼吸， 低氧血症 必要时气管冲洗 循环系统 • 上呼吸道梗阻：舌后坠、分泌物积存、喉痉挛 低血压&高血压 • 下呼吸道梗阻：气管、支气管内分泌物；痉挛 • 呼吸抑制：病因治疗+吸氧、辅助呼吸 心律失常&心肌缺血 • 肺部并发症：无菌操作、充分吸痰、排痰 其他系统
• 四要素
• 镇痛完善、意识消失 • 肌肉松弛、消除不良反射
• 吸入麻醉 (inhalational anesthesia)
• 呼吸道吸收入血→CNS→全身麻醉 • 麻醉强度：油气分配系数成正比；MAC • 可控性：血气分配系数成反比
• 常用药物
• • • • • 氧化亚氮（N2O）：毒性最小，弥散性低氧 安氟醚：诱导苏醒迅速、扩血管、↓眼内压、癫痫样脑电图 异氟醚：心肌抑制、体内代谢<安氟醚，不引起痉挛性脑电图 七氟醚：诱导苏醒迅速、不刺激呼吸道；分子不稳定 地氟醚：血气分配系数最低；起效苏醒迅速；分子稳定；气味不佳、 价格昂贵、麻醉强度很弱
• 氯胺酮 (ketamine)
• • • • 选择性↓大脑联络径路+丘脑新皮质系统→分离麻醉 直接抑制心肌，间接兴奋心血管系统 一过性呼吸抑制、舒张支气管平滑肌作用 增高颅内压、苏醒期兴奋现象、增高眼内压
全身麻醉
• 羟丁酸钠 ( sodium hydroxybutyrate)
• ↓皮层、海马回、边缘系统→类似自然睡眠 • 血压升高、心率减慢、分泌物增多
• 起效快，维持时间短；去甲哌替啶→神经毒性 • 直接抑制心肌，抗胆碱作用→HR↑
• 芬太尼 (fentanyl)
• 人工合成，为吗啡的100倍，时间短，易蓄积 • 组胺释放、胸腹壁肌肉僵硬、延迟性呼吸抑制
全身麻醉
Take a rest!!
肌肉松弛药 (neuromuscular relaxants)
• 镇静催眠、解焦虑、抗惊厥、↓肌张力、顺行性遗忘 • 小剂量循环、呼吸影响小、降低脑血流于脑氧耗
全身麻醉
麻醉性镇痛药 (narcotic analgesics)
• 吗啡 (morphine)
• 扩张小动静脉→SVR↓、↓回心血量→左心衰 • 恶心呕吐、尿潴留、组织瘙痒、奥迪括约肌痉挛
• 哌替啶 (pethidine)
• 术中知晓和苏醒延迟
英文单词
• • • • • • anesthesiology clinical anesthesia neuromuscular relaxants intravenous anesthesia general anesthesia endotracheal intubation
• 依托咪酯 (etomidate)
• 抑制网状结构激活系统→催眠 • 循环影响轻微、呼吸抑制轻、↓颅内压 • 不自主肌肉运动、↓肾上腺类固醇合成
• 异丙酚 (propofol)
• Βιβλιοθήκη Baidu效迅速、作用短暂、无蓄积、清醒快 • 呼吸循环影响大、↓颅内压、器官保护
• 苯二氮卓类 (benzodiazepine)
• clinical anesthesia
• 无痛、安全、肌松、消除不良反应和知晓 • 促进外科手术的发展
• 麻醉分类
• • • • • 全身麻醉 局部麻醉 椎管内麻醉 复合麻醉 基础麻醉
一位战地医生仅用几十秒便锯下一条腿
•
華陀 (Hua-Tou 141-212 AD)，史書記載的第一位麻醉醫師，發明"麻沸散"， 由曼陀羅花一斤、生草烏、香白芷、當歸、川芎各四錢、天南星一錢配合提 煉而成的一種麻醉藥，史上第一次使用的全身麻醉劑
麻醉选择
麻醉前用药
药品与器械
ASA体格分级
Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 急诊手术加 E(emergency) 系统功能正常 轻度病变、代偿健全 重度病变、尚可代偿 严重病变、代偿不全 严重病变、24h Ⅰ、Ⅱ级麻醉风险小，与正常人相同；Ⅲ 级应可耐受麻醉；Ⅳ、Ⅴ级麻醉风险大
麻醉前准备
全身麻醉 (general anesthesia)
思考题
如何进行ASA体格分级？
THANKS FOR YOUR ATTENTION!!
全身麻醉
• 肌松药临床应用
• 适应证：气管插管；控制呼吸及辅助呼吸；低温麻醉 减少寒战；维持手术部位肌肉松弛 • 应用原则：最小有效剂量；加强呼吸管理；注意药物 的相互作用；术终必须呼吸恢复良好 • 注意事项：充分的呼吸交换；无镇静镇痛作用；严重 创伤、烧伤、截瘫、青光眼、
• 神经-肌肉阻滞逆转
• 抗胆碱酯酶药，新斯的明 0.03~0.06mg/kg • 抗胆碱药，阿托品0.015~0.03mg/kg或格隆溴铵
• 去极化肌松药
• 先兴奋后抑制；神经肌肉接头后膜持续去极化状态；肌颤 后才出现肌松；抗胆碱酯酶↑阻滞 • 琥珀胆碱：血浆胆碱酯酶水解；起效迅速 • 40%肌痛、高血钾、高眼压
• 非去极化肌松药
• 竞争性拮抗：占据突触后膜受体；神经兴奋时突触前膜释 放Ach不↓；肌松前无震颤；抗胆碱酯酶药↓阻滞 • 阿曲库铵：无解迷走、轻度组胺释放、霍夫曼降解、小部 分被酯酶降解，适于严重肝肾功能障碍病人 • 泮库溴铵：中度兴奋心血管、解迷走，无组胺释放，经肾 排泄，部分经胆汁排泄 • 维库溴铵：无心血管兴奋作用，肝脏代谢，肾脏对药物排 泄影响不大
全身麻醉
常 见 上 呼 吸 道 梗 阻 处 理 方 法 ？
全身麻醉的并发症与防治
• 呼吸抑制
• 通气？&换气？ • 中枢性&外周性
• 循环系统并发症
• 低血压与高血压：20%，病因+对症治疗 • 心律失常、室颤、心跳骤停
手术 麻醉 病人
• 体温增高、降低、恶性高热
• ↓体温调节中枢或周围神经 • 琥珀胆碱、氟烷→恶性高热
静脉麻醉 (intravenous anesthesia)
• 静脉注入→CNS→全身麻醉 • 优点
• 诱导迅速、呼吸道无刺激性 • 病人舒适、无污染、操作方便
• 硫喷妥钠 (thiopental sodium)
• 强碱性、超短效、反复应用易蓄积 • 心血管呼吸抑制明显，降低颅内压明显 • 副交感神经相对兴奋→喉痉挛、支气管痉挛
临 床 麻 醉Ⅰ
广东医学院附属医院麻醉科 曹殿青
主要内容
绪论 麻醉前准备
麻醉前用药
全身麻醉
全身麻醉药 气管内插管术 全身麻醉并发症
概 述
• 麻醉学 (anesthesiology)
• clinical anesthesia+ pain management • first-aid and resuscitation+ intensive care
全身麻醉
应用肌松药注意事项
• 应进行气管内插管辅助或控制呼吸 • 无镇静、镇痛作用不能单独应用 • 琥珀胆碱血钾、眼内压、颅内压 • 低温、吸入麻醉药、抗生素、电解质紊乱 作用
• 组胺释放哮喘史、过敏体质者、嗜铬细胞瘤慎用
• 神经肌肉接头疾患者，慎用非去极化肌松药
气管内插管术 (endotracheal intubation)