脑梗死及颅内出血

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脑梗死 脑出血 脑动脉瘤 脑血管畸形
一、脑梗死 infarction） （cerebral infarction）
Overview： Overview： 是一种脑缺血性疾病 发病率居脑血管病之首（50-80%） 分类
脑动脉闭塞性脑梗死 腔隙性脑梗死
（一）脑动脉闭塞性脑梗死
Overview： Overview： Cerebral artery occlusion 脑的大或中等管径的动脉粥样硬化 动脉粥样硬化， 动脉粥样硬化 继发血栓 血栓形成，导致管腔狭窄、闭塞。 血栓 血栓性阻塞 大脑中动脉最多见。 栓死性阻塞 引起病变血管供应区的脑组织坏死。 多见于50～60岁患者。
含液体的 囊腔形 成，即软 化灶
少数缺血性脑梗死在发病24～48h后可因再 灌注而发生梗死区内出血，转为出血性脑梗死。
病理变化
4h 缺血 水肿↑ 水肿 坏死 水肿↓ 液化 吞噬细胞浸润
肉芽组织 胶质细胞增生
6h
12h
1d
2d
1w
2w
3w
4w
8w
软化灶形成
Clinic and Pathology
临床表现依梗死区部位不同而异。 偏瘫和侧身感觉障碍、偏盲、失语等 小脑或脑干梗死时常有共济失调、吞 咽困难、呛咳等症状。
半暗带（Penumbra ）：
弥散成像（ imaging,DWI） 弥散成像（diffusion imaging,DWI） 灌注成像（ 灌注成像（Perfusion imaging,PWI ）
诊断与鉴别诊断
Diagnosis and Differential Diagnosis
Diagnosis（典型表现） Diagnosis（典型表现）
吸收期
红细胞破坏， 红细胞破坏， 血块液化， 血块液化， 周围出现吞噬细胞， 周围出现吞噬细胞， 肉芽组织
囊变期
坏死组织被清除， 坏死组织被清除， 周围胶质瘢痕形成
临床与病理 Clinic and Pathology
Clinic
诱发因素：情绪激动、体力活动和过度疲劳 诱发因素：情绪激动、 起病急骤，常有剧烈头痛、频繁呕吐， 起病急骤，常有剧烈头痛、频繁呕吐，病情 迅速恶化 不同程度的意识障碍，24h达高峰 不同程度的意识障碍，24h达高峰 破入脑室或并发脑干出血， 破入脑室或并发脑干出血，转入深昏迷状态 腰穿脑脊液检查
诊断与鉴别诊断
Diagnosis and Differential Diagnosis 诊断价值比较
早期脑梗死 幕下脑梗死
二、腔隙性脑梗死(lacunar infaction) 腔隙性脑梗死(
Overview： Overview：
定义： 定义：脑穿支小动脉闭塞引起的深部脑组 织较小面积的缺血性坏死 病因：高血压和动脉硬化 病因： 好发部位：基底核区和 好发部位：基底核区和丘脑区 可多发
影像学表现 Iconography Manifestation
X－Ray
头颅平片、气脑与脑室造影、脑血管造影 均无诊断价值。
影像学表现 Iconography Manifestation
CT（ CT（ plain CT scan ）
基底核或丘脑区 低密度， 低密度，边界清楚 直径10 10～ 直径10～15mm 无明显占位表现 可多发 4w左右形成软化灶→脑萎缩 4w左右形成软化灶→ 左右形成软化灶
梗死后期
脑萎缩 软化灶
病理 VS 影像
4h 缺血 水肿↑ 水肿 坏死 占位效应+密度信号改变 模糊效应 脑回样强化 边界清晰 水肿↓ 液化 吞噬细胞浸润
肉芽组织 胶质细胞增生
6h
12h
1d
2d
1w
2w
3w
4w
8w
软化灶形成
影像学表现 Iconography Manifestation
前沿研究（advancing front tudy）
影像学表现 Iconography Manifestation
影像学表现 Iconography Manifestation
X－ray Angiography
早期可见血管闭塞， 早期可见血管闭塞，为特征性表现 血流缓慢、循环时间延长、动脉排空延迟， 血流缓慢、循环时间延长、动脉排空延迟， 出血逆行血流或无灌注区动静脉短路
影像学表现 Iconography Manifestation
MRI
超急性期：
毒性水肿 弥散成像可发现高信号
急性期：
血管源性水肿、细胞死亡、髓鞘脱失、BBB破坏 T1、T2弛豫时间延长
影像学表现 Iconography Manifestation
MRI
1d-1w
水肿加重，占位效应明显 T1WI渐渐变短 血管改变
占位效应： 15d为脑水肿高峰期 占位效应：2～15d为脑水肿高峰期
通常侧脑室受压 脑中线移位 大脑中动脉闭塞偶尔可见脑疝征象 占位效应超过一个月， 占位效应超过一个月，应注意有无肿瘤
影像学表现 Iconography Manifestation
plain CT scan
脑萎缩（ 脑萎缩（anencephalotrophia ）
影像学表现 Iconography Manifestation
CT（ CT（contrast enhancement ）
3d～1m可发生均一或不规则斑片状强化 3d～1m可发生均一或不规则斑片状强化 3w最明显 2～3w最明显 软化灶不强化
影像学表现 Iconography Manifestation
影像学表现 Iconography Manifestation
X－Ray
Angiography：血肿较大时可见血管移位、 Angiography：血肿较大时可见血管移位、 拉直等占位征象。 拉直等占位征象。
影像学表现 Iconography Manifestation
CT
分型：
内侧型：血肿居内囊内侧 外侧型：血肿居内囊外侧 混合型 皮质下型 小脑型 脑干型
脑血管疾病
Cerebrovascular Disease
哈医大附属第五医院 医学影像学教研室
脑血管疾病
概述 （OvervieБайду номын сангаас）
CVD是常见病和多发病
高发病率、高病死率、高致残率、高复发率
影像学检查能直接显示者，主要为
缺血性疾病 缺血性 出血性疾病 出血性
中风之病，如矢石之中人，骤然而至也
内容（contents） 内容（contents）
高血压性脑出血 动脉瘤破坏出血 脑血管畸形出血 出血性脑梗死
（一）高血压性脑出血
hepertensive intracerebral hemorrhage Overview： Overview：
高血压伴发的小动脉病变－最常见病因 高血压伴发的小动脉病变－最常见病因 发病率仅次于脑梗死， 发病率仅次于脑梗死，死亡率占首位 男女发病相近 多见于50 50岁以上成人 多见于50岁以上成人
影像学表现 Iconography Manifestation
plain CT scan
超急性期（within 24 hours ）：
动脉致密征 岛带征
急性期（ 24 hours later ）：
低密度区的范围与闭 塞血管供血区相一致， 同时累及皮髓质
<<规范CT、MR检查为急性缺血性脑病患者抢时间>> <<规范CT、MR检查为急性缺血性脑病患者抢时间>> 规范CT 检查为急性缺血性脑病患者抢时间
CT低密度 CT低密度 MRI长T1长 MRI长T1长T2 与某一血管供应区相一致 呈楔形或扇形 同时累及皮质、 同时累及皮质、髓质 增强呈脑回状强化
诊断与鉴别诊断
Diagnosis and Differential Diagnosis
Differential Diagnosis
不典型脑梗死
胶质瘤 转移瘤 脑脓肿 脱髓鞘疾病
临床与病理 Clinic and Pathology
Pathology
病理基础： 病理基础：高血压所致小动脉的微型动脉瘤或玻璃样变 出血部位：常见于壳核、外囊、丘脑、内囊、 出血部位：常见于壳核、外囊、丘脑、内囊、大脑半球白
质内
病理分期： 病理分期：
急性期
新鲜血液或血块， 新鲜血液或血块， 周围脑组织软化
临床与病理 Clinic and Pathology
缺血期 4～6h ～ 缺血 →细胞毒 性水肿 BBB破坏 破坏 →血管源 性水肿 坏死 • 水肿减 恢复期 1～4w ～ 轻 • 坏死组 织液化 • 梗死区 出现吞 噬细胞， 清除坏 死组织 • 胶质细 胞增生 • 肉芽组 织形成 囊变期 8～10w ～
影像学表现 Iconography Manifestation
CT
急性期 发病时间 ﹤1w 均一高密度，CT 值60～80Hu，肾 形、类圆形或不规 则形 有 有 一般不做 吸收期 2w～2m 高密度血肿向心性 缩小，边缘模糊， 第四周血肿变为等 目的或低密度 逐渐减轻 逐渐减轻 环形强化 ﹥2m 较小的血肿由胶质 和胶原纤维愈合； 较大的则残留囊腔， 呈脑脊液密度，基底 核的囊腔多呈条带状 或新月状 无 无 无强化 囊变期
后动脉
大脑镰旁的后部， 大脑镰旁的后部，顶叶后部或枕叶可见半圆形的低密度 区。
影像学表现 Iconography Manifestation
scan（ later） plain CT scan（24 hours later）
特殊位置的梗死表现
局灶性脑皮质梗死：脑回丢失 室管膜下脑梗死：脑室边缘呈波浪状
影像学表现 Iconography Manifestation
plain CT scan（24 hours later） scan（ later）
前动脉
长条状低密度区，位于大脑镰旁。 长条状低密度区，位于大脑镰旁。
中动脉
主干闭塞：三角形低密度区，基底朝向脑凸面， 主干闭塞：三角形低密度区，基底朝向脑凸面，尖端指 向第三脑室。 向第三脑室。 豆纹动脉远端闭塞： 基底核回避现象” 豆纹动脉远端闭塞：“基底核回避现象”
影像学表现 Iconography Manifestation
plain CT scan
恢复期（ 3w） 恢复期（2～3w） ：模糊效应 梗死后期（ 10w）：形成囊腔 梗死后期（8～10w）：形成囊腔 ）：
影像学表现 Iconography Manifestation
plain CT scan
梗死恢复期 邻近摆位脑室、脑池、 邻近摆位脑室、脑池、脑沟扩大 患侧半球变小 中线向患侧移位
影像学表现 Iconography Manifestation
contrast enhancement
脑回状、条状、环状或结节状－－不规则 脑回状、条状、环状或结节状－－不规则 －－ 病理基础：BBB破坏、 病理基础：BBB破坏、新生毛细血管和血 破坏 液灌注过度所致。 液灌注过度所致。
软化灶 血管周围间隙
二、颅内出血 （intracranial hemorrhage）
Overview：
病因 发生部位：脑实质内、脑室内、 发生部位：脑实质内、脑室内、蛛网膜下腔 年龄：儿童和青壮年；中年以上； 年龄：儿童和青壮年；中年以上；老年人 临床病症：起病急， 临床病症：起病急，病情重 实验室检查： 实验室检查：脑脊液检查 影像学检查：诊断性检查 影像学检查：
高培毅
1、双侧外囊、内囊结构显示是否清晰、对称； 双侧外囊、内囊结构显示是否清晰、对称； 双侧岛叶皮层、壳核、尾状核头部结构是否清晰； 2、双侧岛叶皮层、壳核、尾状核头部结构是否清晰； 3、双侧外侧裂以及脑沟结构是否自然和对称； 双侧外侧裂以及脑沟结构是否自然和对称； 4、双侧大脑中动脉水平段以及侧裂段血管是否呈异常高密 度影。 度影
MR
更敏感，可发现直径﹤ mm病灶 更敏感，可发现直径﹤8mm病灶 T1WI长 长T1WI长T2WI 无占位效应
诊断与鉴别诊断
Diagnosis and Differential Diagnosis
Diagnosis
基底核区、 基底核区、丘脑区 圆形小病灶 CT低密度，MRI长T1长T2 CT低密度，MRI长T1长 低密度 边清 无占位效应 可多发 结合病史
基底核与丘脑
穿支动脉
临床与病理 Clinic and Pathology
Pathology
局部脑组织缺血、 局部脑组织缺血、坏死 一个月左右形成软化灶 直径5 15mm，大于10mm 10mm为巨腔隙灶 直径5～15mm，大于10mm为巨腔隙灶
Clinic
症状轻且局限， 症状轻且局限，预后好 轻度偏瘫、偏身感觉异常或障碍 轻度偏瘫、 部分多发腔梗最终导致痴呆和球麻痹 相当一部分无明显临床症状