1老年骨质疏松性髋部骨折的治疗
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1、抑制骨吸收药物：降钙素、二膦酸盐、雌激素、活
性维生素D衍生物等
2、促进骨形成药物：氟化物、同化性皮质类固醇（雄
激素及其衍生物）、孕激素、PTH片段、生长激素、
骨生长因子（BGP、BMP等）
3、改善骨质量药物：活性维生素D衍生物、降钙素、钙
制剂等
o人工股骨头置换术 oTHR
年龄<60岁，未合并OA
年龄>70岁，未合并OA 年龄>60岁，合并OA
股骨转子间骨折的手术治疗
目标：放置位置理想的能提供足够机械强度的内置物
骨折良好固定，早期无痛活动
允许患者早期下地行走
尽早恢复伤前社会活动状态
决定股骨转子间骨折术后稳定性的因素
骨的质量：骨的质量差内固定失效的概率较高 骨折类型：严重粉碎、复位困难，容易导致内固定失败 复位情况：争取达到骨折稳定复位是维持良好内固定的 必要条件
3个月内有急性心梗，脑梗和脑出血者，手术易诱发
6个月内有急性心梗，脑梗和脑出血者，手术风险较大， 为相对适应症
非手术治疗方法
皮牵引或骨牵引 外展中立位 8-12周
支持治疗
镇痛
呼吸道护理
预防深静脉血栓形成 充气床垫，预防褥疮 能耐受疼痛者，助行器、轮椅，室外活动
骨质疏松性髋部骨折手术治疗
治疗原则
术前全面评估，尽量选择手术时间短、固定方式
老年骨质疏松性髋部骨折的预防——防跌倒
髋部保护支具
股四头肌和外展肌功能锻炼：↑肌力和关节活动度
体育运动：增加骨密度
抗阻力训练：↑肌力，改善神经协调能力，阻止和逆转
骨丢失
抗骨质疏松治疗
补充钙剂
前庭功能训练 改善平衡功能
Biomechanics
骨质疏松性髋部骨折的药物治疗
抗骨质疏松药物 分三大类
Ⅱ型：移位骨折，小转子断裂，股骨矩完整，复位
后稳定
Ⅲ型：移位骨折，后内侧粉碎，复位后不稳定
Ⅳ型：合并大转子骨折，固定后无内侧支撑，不稳定
Ⅴ型：反转子间骨折，骨折线由内上向外下
Evans-Jensen分型
ⅠA型：简单的二部分骨折，无移位
ⅠB型：简单的二部分骨折，有移位
ⅡA型：三部分骨折，大转子是单独骨折块
营养状况低下，影响切口愈合，抗感染能力↓，免疫 功能差，易发生并发症，康复时间↑，死亡率↑ 营养不良指标：血清白蛋白（ALB）<3.5g/dl 血清转铁蛋白（TRA）<700mg/dl 总淋巴细胞计数（TLC）<1500cell/ml Rainey McDonald计算合成营养指数 =1.2ALB+0.013TRA-6.43 其值为0或负数，表示营养不良
老年骨质疏松性髋部骨折的治疗
四川大学华西医院骨科 池雷霆
我国人口老龄化问题
>60岁 >65岁 约1.34亿 占总人口10%以上 9400万 占总人口7%
60岁以上人口每年以3.2%速度递增
——2003年国家人口普查
21世纪上半期，中国是世界老年人口 最多的国家，占世界老年人口20%，上海、 天津、江苏、北京、浙江、重庆、辽宁、 山东、四川等11省市人口老龄化水平超过 全国平均值。
简单、可靠、创伤小的术式
选择内植物应考虑到对骨质疏松固定相对牢固，
如PFN、PFNA、OmegaⅡ等 牢固固定，尽早活动 术后抗骨质疏松药物使用，促进骨折愈合，预防 再骨折
术前准备
医学评估 1、术前健康状态评估 美国麻醉学会ASA分类（American Society of Anesthesiologist） ASA 1 正常健康状态 ASA 2 轻度全身疾病、轻度贫血、糖尿病、慢 支炎、已控制的高血压 ASA 3 严重的全身疾病，活动受限如COPD、曾 有过心梗 ASA 4 具有危及生命的疾病 如心衰、肾衰 ASA 5 临危病人
xdytzhdydtj
动力髁螺钉
Dynamic Condylar Screw DCS
xdytzhdydtj
DHS的滑动加压和抗旋转稳定性
髓内固定适应症
各种类型转子间骨折，尤其复杂类型
高位转子下骨折
逆转子间骨折
特点：防旋转、稳定性好、微创、钉直径较细减少股 骨头切割
AO 股骨近端髓内钉
PFN Proximal Femoral Nail
!
PFNA
Antirotation and optimal stability with one single element
A=81.3 mm2
A=26.7 mm2
外支架固定适应症
AO分类
严重OP 局部软组织条件不佳、感染、压疮等 全身情况差 优点：创伤小 闭合复位经皮微创固定
外因：路面不平、室内装修、台阶、浴室厕所灯
光昏暗等
3、交通伤
4、医生（骨科）对OP骨折的重视程度不够
仅3%的髋部骨折患者接受了骨密度检查 仅15.8%的男性和16.7%的女性患者接受了抗OP
药物治疗
髋部骨折的诊断
病史——外伤史，如跌倒
体征——肢体短缩、外旋畸形
辅助检查——标准的髋关节正，侧位片，包括双侧
——2006年全国老龄办“中国人口老龄化发展趋势预测研究报告
“祖母孙三代”
骨质疏松症（osteoporosis, OP）是
以骨量减少、骨微结构破坏为特征的全身
性骨骼系统退行性病变，骨量减少和骨质 量的降低使骨组织物理性能（机械强度） 减弱，骨折易感性明显↑
老年人群↑
年龄↑ 骨量↓ 骨微结构退变 骨强度↓
内植物的选择
内植物在股骨颈中的位置
内固定方法的选择
髓外固定 DHS、OHS、DCS、OmegaⅡ、空心钉、解
剖型钢板、Medoff钢板等
髓内固定 Gamma钉、PFN、PFNA、股骨重建钉等
外支架固定
髓外固定适应症
Evnas Ⅰ、Ⅱ型骨折
特点：操作简便、固定确切、滑动加压
动力髋螺钉
Dynamic Hip Screw DHS
骨质量下降：骨折发生的基础
显微骨折：早期松质骨骨小梁数量↓，骨小梁
变细、断裂
骨折：骨结构破坏、骨强度明显下降
2、跌倒
65～70岁 妇女跌倒率30%，80岁以上50%
65～70岁
男性跌倒率13%，80岁以上31%
原
因
老年内在因素：保护性反射能力、反应能力↓ 神经系统平衡协调能力↓ 骨骼肌肉力最↓ 听觉、视觉功能↓
A1、A2型骨折
骨质疏松性髋部骨折的预后
住院期间死亡率：11.7～22% 原因：心脑血管疾病及其它并发症、手术技
巧、手术类型、年龄、性别等
长期死亡率：伤后3个月 6%
伤后8年
75.6%
早期并发症：感染、尿潴留、深静脉血栓形成、心脑
血管意外、慢性肾功能衰竭
长期并发症：慢性疼痛、股骨头缺血坏死、再次骨折
OP及脆性骨折发生率↑ 全球共计约2亿人患OP，中国约9000万 美国1000万以上 OP发病率占人类最常见疾病的第六位 全世界每30秒钟就有1例发生骨质疏松性骨折
髋部骨折占1/5
髋部骨折的流行病学特点
80岁人群中1/3女性，1/6男性发生髋部骨折
美国1年内发生骨质疏松性骨折150万人次，其中髋
部骨折30万人次
手术时机
全身情况相对稳定时应尽早手术治疗
不需要急诊手术 伤后24到72小时手术，并发症及死亡率相对较低
股骨颈骨折的手术治疗
无移位的股骨颈骨折 闭合复位、三枚空心螺钉内固定 年龄<85岁，
未合并OA
人工股骨头置换 年龄>85岁，合并OA，严重 OP，内植物无法牢固固定
移位股骨颈骨折
o闭合Baidu Nhomakorabea位三枚空心螺钉内固定
ⅡB型：三部分骨折，小转子是单独骨折块 Ⅲ型：包括大小转子骨折的四部分骨折
Evans分型：强调稳定性骨折与不稳定性骨折的区别
Evans-Jensen分型（改良Evans分型）：使用简便
治疗方法的选择
非手术治疗
手术治疗
非手术治疗适应症
伤前已丧失行走能力 严重感染患者 切口区域皮肤溃破 肿瘤等疾病的终末期患者 有严重心、肺功能合并症，经积极内科治疗后仍不能耐 受手术者
骨质疏松症的治疗费用支出约为150亿美金
亚洲地区未来数十年中髋部骨折发生率将猛增
髋部骨折临床特点
高死亡率：1年内死亡率约26% 高龄、糖尿病、心脑血管疾病 卧床、肺炎、褥疮、泌尿系统感染 深静脉血栓形成
高致畸率：髋内翻畸形
下肢外旋短缩畸形
高医疗费用：治疗骨折+治疗合并症
髋部骨折的危险因素
1、骨质疏松
髋关节，必要时CT及三维重建
骨质疏松性髋部骨折的分类
股骨颈骨折 股骨转子间骨折 股骨转子下骨折
股骨颈骨折分型
Garden分型
无移位股骨颈骨折：Ⅰ型 不完全性骨折
Ⅱ型 完全性骨折，无移位
移位股骨颈骨折：Ⅲ型 Ⅳ型 完全性骨折，部分移位 完全性骨折，完全移位
股骨转子间骨折分型
Evans分型
Ⅰ型：无移位的两部分骨折，稳定
2、术前神智状况评估（Confusion Assessment Method ）
MMSE方法（Mini-Metal State Examination）
OBS法（Organic Brain Syndrome ） 认知力、定向力、注意力、对外界反应能力，对手术后 的治疗和康复有重要关系
3、全身营养状况评估
性维生素D衍生物等
2、促进骨形成药物：氟化物、同化性皮质类固醇（雄
激素及其衍生物）、孕激素、PTH片段、生长激素、
骨生长因子（BGP、BMP等）
3、改善骨质量药物：活性维生素D衍生物、降钙素、钙
制剂等
o人工股骨头置换术 oTHR
年龄<60岁，未合并OA
年龄>70岁，未合并OA 年龄>60岁，合并OA
股骨转子间骨折的手术治疗
目标：放置位置理想的能提供足够机械强度的内置物
骨折良好固定，早期无痛活动
允许患者早期下地行走
尽早恢复伤前社会活动状态
决定股骨转子间骨折术后稳定性的因素
骨的质量：骨的质量差内固定失效的概率较高 骨折类型：严重粉碎、复位困难，容易导致内固定失败 复位情况：争取达到骨折稳定复位是维持良好内固定的 必要条件
3个月内有急性心梗，脑梗和脑出血者，手术易诱发
6个月内有急性心梗，脑梗和脑出血者，手术风险较大， 为相对适应症
非手术治疗方法
皮牵引或骨牵引 外展中立位 8-12周
支持治疗
镇痛
呼吸道护理
预防深静脉血栓形成 充气床垫，预防褥疮 能耐受疼痛者，助行器、轮椅，室外活动
骨质疏松性髋部骨折手术治疗
治疗原则
术前全面评估，尽量选择手术时间短、固定方式
老年骨质疏松性髋部骨折的预防——防跌倒
髋部保护支具
股四头肌和外展肌功能锻炼：↑肌力和关节活动度
体育运动：增加骨密度
抗阻力训练：↑肌力，改善神经协调能力，阻止和逆转
骨丢失
抗骨质疏松治疗
补充钙剂
前庭功能训练 改善平衡功能
Biomechanics
骨质疏松性髋部骨折的药物治疗
抗骨质疏松药物 分三大类
Ⅱ型：移位骨折，小转子断裂，股骨矩完整，复位
后稳定
Ⅲ型：移位骨折，后内侧粉碎，复位后不稳定
Ⅳ型：合并大转子骨折，固定后无内侧支撑，不稳定
Ⅴ型：反转子间骨折，骨折线由内上向外下
Evans-Jensen分型
ⅠA型：简单的二部分骨折，无移位
ⅠB型：简单的二部分骨折，有移位
ⅡA型：三部分骨折，大转子是单独骨折块
营养状况低下，影响切口愈合，抗感染能力↓，免疫 功能差，易发生并发症，康复时间↑，死亡率↑ 营养不良指标：血清白蛋白（ALB）<3.5g/dl 血清转铁蛋白（TRA）<700mg/dl 总淋巴细胞计数（TLC）<1500cell/ml Rainey McDonald计算合成营养指数 =1.2ALB+0.013TRA-6.43 其值为0或负数，表示营养不良
老年骨质疏松性髋部骨折的治疗
四川大学华西医院骨科 池雷霆
我国人口老龄化问题
>60岁 >65岁 约1.34亿 占总人口10%以上 9400万 占总人口7%
60岁以上人口每年以3.2%速度递增
——2003年国家人口普查
21世纪上半期，中国是世界老年人口 最多的国家，占世界老年人口20%，上海、 天津、江苏、北京、浙江、重庆、辽宁、 山东、四川等11省市人口老龄化水平超过 全国平均值。
简单、可靠、创伤小的术式
选择内植物应考虑到对骨质疏松固定相对牢固，
如PFN、PFNA、OmegaⅡ等 牢固固定，尽早活动 术后抗骨质疏松药物使用，促进骨折愈合，预防 再骨折
术前准备
医学评估 1、术前健康状态评估 美国麻醉学会ASA分类（American Society of Anesthesiologist） ASA 1 正常健康状态 ASA 2 轻度全身疾病、轻度贫血、糖尿病、慢 支炎、已控制的高血压 ASA 3 严重的全身疾病，活动受限如COPD、曾 有过心梗 ASA 4 具有危及生命的疾病 如心衰、肾衰 ASA 5 临危病人
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动力髁螺钉
Dynamic Condylar Screw DCS
xdytzhdydtj
DHS的滑动加压和抗旋转稳定性
髓内固定适应症
各种类型转子间骨折，尤其复杂类型
高位转子下骨折
逆转子间骨折
特点：防旋转、稳定性好、微创、钉直径较细减少股 骨头切割
AO 股骨近端髓内钉
PFN Proximal Femoral Nail
!
PFNA
Antirotation and optimal stability with one single element
A=81.3 mm2
A=26.7 mm2
外支架固定适应症
AO分类
严重OP 局部软组织条件不佳、感染、压疮等 全身情况差 优点：创伤小 闭合复位经皮微创固定
外因：路面不平、室内装修、台阶、浴室厕所灯
光昏暗等
3、交通伤
4、医生（骨科）对OP骨折的重视程度不够
仅3%的髋部骨折患者接受了骨密度检查 仅15.8%的男性和16.7%的女性患者接受了抗OP
药物治疗
髋部骨折的诊断
病史——外伤史，如跌倒
体征——肢体短缩、外旋畸形
辅助检查——标准的髋关节正，侧位片，包括双侧
——2006年全国老龄办“中国人口老龄化发展趋势预测研究报告
“祖母孙三代”
骨质疏松症（osteoporosis, OP）是
以骨量减少、骨微结构破坏为特征的全身
性骨骼系统退行性病变，骨量减少和骨质 量的降低使骨组织物理性能（机械强度） 减弱，骨折易感性明显↑
老年人群↑
年龄↑ 骨量↓ 骨微结构退变 骨强度↓
内植物的选择
内植物在股骨颈中的位置
内固定方法的选择
髓外固定 DHS、OHS、DCS、OmegaⅡ、空心钉、解
剖型钢板、Medoff钢板等
髓内固定 Gamma钉、PFN、PFNA、股骨重建钉等
外支架固定
髓外固定适应症
Evnas Ⅰ、Ⅱ型骨折
特点：操作简便、固定确切、滑动加压
动力髋螺钉
Dynamic Hip Screw DHS
骨质量下降：骨折发生的基础
显微骨折：早期松质骨骨小梁数量↓，骨小梁
变细、断裂
骨折：骨结构破坏、骨强度明显下降
2、跌倒
65～70岁 妇女跌倒率30%，80岁以上50%
65～70岁
男性跌倒率13%，80岁以上31%
原
因
老年内在因素：保护性反射能力、反应能力↓ 神经系统平衡协调能力↓ 骨骼肌肉力最↓ 听觉、视觉功能↓
A1、A2型骨折
骨质疏松性髋部骨折的预后
住院期间死亡率：11.7～22% 原因：心脑血管疾病及其它并发症、手术技
巧、手术类型、年龄、性别等
长期死亡率：伤后3个月 6%
伤后8年
75.6%
早期并发症：感染、尿潴留、深静脉血栓形成、心脑
血管意外、慢性肾功能衰竭
长期并发症：慢性疼痛、股骨头缺血坏死、再次骨折
OP及脆性骨折发生率↑ 全球共计约2亿人患OP，中国约9000万 美国1000万以上 OP发病率占人类最常见疾病的第六位 全世界每30秒钟就有1例发生骨质疏松性骨折
髋部骨折占1/5
髋部骨折的流行病学特点
80岁人群中1/3女性，1/6男性发生髋部骨折
美国1年内发生骨质疏松性骨折150万人次，其中髋
部骨折30万人次
手术时机
全身情况相对稳定时应尽早手术治疗
不需要急诊手术 伤后24到72小时手术，并发症及死亡率相对较低
股骨颈骨折的手术治疗
无移位的股骨颈骨折 闭合复位、三枚空心螺钉内固定 年龄<85岁，
未合并OA
人工股骨头置换 年龄>85岁，合并OA，严重 OP，内植物无法牢固固定
移位股骨颈骨折
o闭合Baidu Nhomakorabea位三枚空心螺钉内固定
ⅡB型：三部分骨折，小转子是单独骨折块 Ⅲ型：包括大小转子骨折的四部分骨折
Evans分型：强调稳定性骨折与不稳定性骨折的区别
Evans-Jensen分型（改良Evans分型）：使用简便
治疗方法的选择
非手术治疗
手术治疗
非手术治疗适应症
伤前已丧失行走能力 严重感染患者 切口区域皮肤溃破 肿瘤等疾病的终末期患者 有严重心、肺功能合并症，经积极内科治疗后仍不能耐 受手术者
骨质疏松症的治疗费用支出约为150亿美金
亚洲地区未来数十年中髋部骨折发生率将猛增
髋部骨折临床特点
高死亡率：1年内死亡率约26% 高龄、糖尿病、心脑血管疾病 卧床、肺炎、褥疮、泌尿系统感染 深静脉血栓形成
高致畸率：髋内翻畸形
下肢外旋短缩畸形
高医疗费用：治疗骨折+治疗合并症
髋部骨折的危险因素
1、骨质疏松
髋关节，必要时CT及三维重建
骨质疏松性髋部骨折的分类
股骨颈骨折 股骨转子间骨折 股骨转子下骨折
股骨颈骨折分型
Garden分型
无移位股骨颈骨折：Ⅰ型 不完全性骨折
Ⅱ型 完全性骨折，无移位
移位股骨颈骨折：Ⅲ型 Ⅳ型 完全性骨折，部分移位 完全性骨折，完全移位
股骨转子间骨折分型
Evans分型
Ⅰ型：无移位的两部分骨折，稳定
2、术前神智状况评估（Confusion Assessment Method ）
MMSE方法（Mini-Metal State Examination）
OBS法（Organic Brain Syndrome ） 认知力、定向力、注意力、对外界反应能力，对手术后 的治疗和康复有重要关系
3、全身营养状况评估